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一文扎实掌握：脑脊液常规及临床要点

2022-08-10 网络 网络

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脑脊液是充满脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内的一种无色透明液体。

 

脑脊液是充满脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内的一种无色透明液体。脑脊液细胞形态学检验对中枢神经系统感染性疾病、脑膜癌病、中枢神经系统白血病、中枢神经系统淋巴瘤及脑血管病等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后评估等有重要的参考价值。

 

检查患者脑脊液中各种细胞数量、形态和比例的变化，分析脑脊液细胞学反应类型，结合患者临床表现、影像检查和实验室相关检查结果等综合分析，做出细胞学诊断，可为中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果和预后评估提供检验诊断依据。脑脊液标本主要通过腰椎穿刺术获得。一般采用第3管脑脊液用于细胞计数及细胞形态学检查，标本量不少于2 ml为宜。

 

脑脊液常规

 

1.颜色：正常脑脊液为无色透明液体。
（1）红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。
（2）黄色：常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起，见于蛛网膜下腔出血，血清中胆红素超过256 μmol/L或脑脊液中胆红素超过8.6 μmol/L时，可使脑脊液黄染；椎管阻塞（如髓外肿瘤）、多神经炎和脑膜炎时，脑脊液中蛋白质含量升高（>1.5 g/L）而呈黄变症。
（3）乳白色：多因白细胞增多所致，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。
（4）微绿色：见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎等。
（5）褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤等。
2.透明度：正常脑脊液清晰透明。
（1）微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿（未破裂者）。
（2）混浊：常见于化脓性脑膜炎、真菌感染等。
（3）毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎。
（4）凝块：见于化脓性脑膜炎、神经梅毒、脊髓灰质炎等。
3.凝固物：正常脑脊液不含有纤维蛋白原，放置24 h后不会形成薄膜及凝块。当有炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加。可使脑脊液形成薄膜及凝块。急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置1～2 h即可出现凝块或沉淀物；结核性脑膜炎的脑脊液静置12～24 h后，可见液面有纤细的薄膜形成。蛛网膜下腔阻塞时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15 g/L，使脑脊液呈黄色胶胨状。
4.压力：正常成人卧位时脑脊液压力为0.78～1.76 kPa（80～180 mmH2O），随呼吸波动在10 mmH2O之内。儿童压力为0.4～1.0 kPa（40～100 mmH2O）。若压力超过200 mmH2O，放出脑脊液量不应该超过2 ml，若压力低于正常低限可做动力试验，以了解蛛网膜下腔有无阻塞。
脑脊液压力增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内各种炎症性病变；脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症性病变；高血压、动脉硬化等颅外因素；还有其他如咳嗽、哭泣，低渗溶液的静脉注射等。脑脊液压力减低主要见于脑脊液循环受阻、脑脊液流失过多及脑脊液分泌减少等因素。
 

常见细胞及临床意义

 

红细胞：正常脑脊液中不存在红细胞。脑脊液中出现红细胞，见于各种原因引起的出血，如脑出血（病理性）、蛛网膜下腔出血（病理性）及腰穿损伤出血（非病理性）等。
淋巴细胞：正常脑脊液中有少量的淋巴细胞，占有核细胞总数的60%～70%。受抗原刺激后，淋巴细胞形态和功能可发生改变，按形态学分为小淋巴细胞、大淋巴细胞、激活淋巴细胞等。
浆细胞：正常脑脊液中不存在浆细胞。浆细胞的出现，提示体液免疫反应的存在。
单核细胞：正常脑脊液中有少量的单核细胞，形态与外周血中单核细胞相似，占有核细胞总数的30%～40%，与淋巴细胞的比例为4:6或3:7。疾病状态下，单核细胞受到抗原或各种理化因素的刺激时，形态会发生变化，表现为胞体、胞核增大，胞膜不规整，可有瘤状突起，胞质着色加深，胞质出现多个空泡，称为激活单核细胞。
中性粒细胞：正常脑脊液中不存在中性粒细胞，但外周血中的中性粒细胞可因腰椎穿刺损伤随红细胞带入，应予识别。中性粒细胞的出现提示机体存在炎症反应，常见于各种中枢神经系统感染，无诊断特异性；也可见于颅脑外伤、颅脑术后、肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血等。
嗜酸性粒细胞：正常脑脊液中不存在嗜酸性粒细胞。嗜酸性粒细胞的数量或比例明显增多时，提示机体存在过敏反应或寄生虫感染的可能。
嗜碱性粒细胞：正常脑脊液中不存在嗜碱性粒细胞，它的出现提示存在过敏反应，可见于各种炎症、异物反应、寄生虫感染等，无诊断特异性。
吞噬细胞：正常脑脊液中不存在吞噬细胞。红细胞吞噬细胞、含铁血黄素吞噬细胞及胆红素吞噬细胞的出现提示陈旧性出血。吞噬细胞吞噬功能强大，可吞噬各种异物，包括变性的白细胞、吞噬细胞和病原体等。
脱落细胞：各种原因导致脑室中的室管膜细胞、脉络丛细胞及蛛网膜下腔中的蛛网膜细胞脱落时，可在脑脊液中偶然发现，无诊断特异性。
肿瘤细胞：脑脊液中的肿瘤细胞来源于中枢神经系统原发性肿瘤和继发性肿瘤。前者可见于恶性程度较高的髓母细胞瘤、胶质瘤、生殖细胞瘤、室管膜瘤和脑膜瘤等；后者常见于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、白血病及淋巴瘤等向中枢神经系统转移。
 

常见细胞学表现及临床意义

 

正常脑脊液细胞学表现：外观呈无色透明，白细胞数不高于5×106/L，由淋巴细胞和单核细胞组成，两者比值为7:3或6:4，细胞形态规整，无明显的细胞激活表现。
淋巴细胞反应型：有核细胞计数可正常或显著升高，镜下可见淋巴细胞比例明显增多，可见激活淋巴细胞、浆细胞及少量单核细胞和中性粒细胞等。
临床意义：常见于病毒性脑膜炎，也可见于其它中枢神经系统感染性疾病、免疫性疾病和肿瘤。
中性粒细胞反应型：有核细胞数中度至显著升高，镜下可见大量的中性粒细胞，可伴少量淋巴细胞、单核细胞或浆细胞，有时可见病原菌。
临床意义：提示急性炎性反应，见于细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎渗出期，也可见于脑出血、蛛网膜下腔出血及颅脑手术后等非急性炎性反应。
嗜酸性粒细胞-浆细胞反应型：有核细胞数可正常或轻中度升高，镜下可见嗜酸性粒细胞和浆细胞比例明显升高，常伴少量淋巴细胞和单核细胞等。
临床意义：常见于脑寄生虫感染，也可见于结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、颅脑手术后及蛛网膜下腔出血病患者。
淋巴-单核细胞反应型：有核细胞数基本正常或轻度增高，镜下可见少量淋巴细胞、单核细胞，部分淋巴细胞及单核细胞可见激活表现。
临床意义：多见于疾病的恢复期，需与先前的细胞学表现进行比较分析。
淋巴-中性粒细胞反应型：有核细胞数中度至显著升高，镜下可见中性粒细胞及淋巴细胞明显增多，偶见单核细胞或浆细胞等。
临床意义：提示炎性反应。多见于中枢神经系统细菌感染治疗后、结核性脑膜炎、真菌感染和颅脑术后等，需结合病史、患者临床症状及体征和实验室相关检查结果综合考虑。
混合细胞反应型：有核细胞数中度至显著升高，镜下可见中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等多种细胞同时存在，以中性粒细胞和淋巴细胞为主，也可伴少量浆细胞、嗜酸性粒细胞的出现。
临床意义：提示炎性反应，与淋巴-中性粒细胞反应型临床意义基本一致。多见于中枢神经系统细菌感染治疗后、结核性脑膜炎、真菌感染和颅脑术后等，需结合病史、患者临床症状及体征和实验室相关检查结果综合考虑。部分结核性脑膜炎患者抗结核治疗后，在相当长一段时间内细胞学可表现为混合细胞反应型，这一特点对诊断结核性脑膜炎具有一定的参考价值。

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