PHILIPS每日一例：肝豆状核变性合并原发性肝癌1例

男，55 岁，因“反复腹胀伴双下肢肿胀7 年，加重半年”于2012 年7 月入院。查体：肝病面容，腹部膨隆，脾脏肋下可及，双下肢肿胀。患者2005 年因不明原因腹胀来我院就诊，无乙肝病史，肝功能检查示ALT 270 U/L，AST 185 U/L，血铜蓝蛋白0.08 g/L，铜氧化酶0.02 活力单位/L，24 h尿铜1 303.02 μg/L，角膜K‐F环阳性，腹部彩超示肝硬化、腹水。临床确诊为肝硬化、肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD），予以排铜、保肝治疗，出院后病情反复，于2011 年7 月因脾功能亢进行脾脏部分栓塞术。近半年患者腹胀加重，2012 年7 月我院上腹部CT 示肝左叶占位性病变（肝癌可能）、腹膜多发转移性结节（见图1）；AFP 5 880 ng/ml；HBsAg 阴性，HCV 阴性。患者拒绝活检，但其临床症状、CT表现及实验室检查符合原发性肝癌的临床诊断标准，故诊断为：① 原发性肝癌；② 肝硬化；③ HLD。

图1 CT平扫示肝左叶占位性病变、腹膜小结节　

于2012 年8 月行TACE 治疗，术中见肝左动脉增粗、迂曲，其分支明显增多、紊乱，远端可见大量新生血管，实质期可见团块状肿瘤染色，局部可见动静脉瘘（见图2，3），予以吡柔比星（THP）20 mg＋丝裂霉素（MMC）10 mg＋超液态碘化油10 ml的混合乳剂灌注，碘油沉积佳，动静脉瘘消失。介入术后1 个月复查CT 示肝左叶病灶碘油沉积尚可，两侧肾上腺可见肿块（考虑为转移）（见图4～8）。现拟继续行介入治疗、定期随访。

图2，3 肝动脉造影示肝左动脉迂曲，远端可见大量新生血管，实质期可见团块状肿瘤染色

图4～7 肝动脉灌注化疗栓塞术后复查，肝脏CT平扫及3期增强扫描示肝左叶肿块碘油沉积尚可，增强扫描后动脉期明显不均匀强化；腹膜多发强化结节,；图8 CT平扫示右侧肾上腺转移瘤

讨论

HLD，又称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病，由于缺乏P型铜转运酶或功能下降，造成铜蓝蛋白合成障碍及铜离子转运减弱，铜异常沉积在肝、肾、脑、角膜等组织，引起一系列临床症状。HLD临床表现复杂，分以下5型：① 肝型；② 脑型或神经型；③ 肾型与骨骼型；④ 溶血型；⑤ 发热型。肝型症状轻重不一，大多表现为肝炎、肝硬化，重者可发生肝功能衰竭。

研究证实，HLD患者游离的铜离子在肝细胞浆大量蓄积并引起肝脏损害，随着肝铜的蓄积逐渐达到饱和，游离铜从肝细胞浆进入溶酶体内，引起肝细胞弥漫性肿胀、坏死和小叶中心静脉周围纤维组织增生，临床出现急、慢性肝炎或脂肪肝症状，最终可发展至肝硬化。因此，肝脏既是HLD的始发部位，又是最主要的受累器官。然而，HLD并发原发性肝癌却非常罕见，其机制至今未能完全阐明。

实验研究证明，给雄性大鼠静注或皮下注射铜或醋酸铜使肝铜水平升高，肝癌启动基因被抑制，胸腺嘧啶脱氧核苷合成DNA减少；现多数学者推测可能是肝铜沉积后，铜对肝癌的基因启动有“保护性”的抑制作用，因此HLD合并肝癌报道非常罕见。综上所述，尽管HLD合并原发性肝癌非常罕见，但是临床工作中仍应足够重视，对HLD患者定期随访，一旦发现异常病灶应尽早确诊、积极治疗，以改善预后。