Circulation：室速+心梗？知识限制了你的想象！
2018-05-10 英硕 医学界心血管频道
室性心动过速（室速）和心肌梗死（心梗）均是心内科的急危重症，如两者同时出现后果不堪设想，但你以为的室速和心梗真的是你以为的吗？或许真相会出人意料。
室性心动过速（室速）和心肌梗死（心梗）均是心内科的急危重症，如两者同时出现后果不堪设想，但你以为的室速和心梗真的是你以为的吗？或许真相会出人意料。
1.先呈上《Circulation》的1个病例
病历简介
一名66岁老年男性，既往高血压、高脂血症病史，因“突发胸骨后紧缩感伴心悸、出汗、气短”至当地医院就诊，入院查心电图示宽QRS波心动过速，心室率202次/分（图1），测血流动力学稳定，予普鲁卡因胺100 mg静脉注射后予持续静脉泵入。
图1 宽QRS波心动过速
数分钟后患者上述症状缓解，心电图转为窦性心律伴V4-V6导联ST段抬高0.2-0.5 mv伴T波倒置，复测心电图仍存在ST段抬高（图2）。急予抗血小板、调脂治疗，急查肌钙蛋白未见异常，并行冠脉造影未见异常。
图2 转复窦性心律后心电图V4-V6导联ST段持续抬高
追问患者病史，患者诉7年来心电图一直存在V4-V6导联ST段抬高伴T波倒置，并因此考虑“急性ST段抬高型心肌梗死”2次行冠脉造影检查，冠脉造影均未见异常。
2.那么，该患者的诊断究竟是啥？
研究生期间导师查房时曾跟大家讲过，急性前壁心梗后长期存在ST段抬高，提示室壁瘤形成，而这在心电学着作中有明确出处。而该患者持续存在侧壁导联ST段抬高，应考虑心尖部室壁瘤。
但该患者无心梗病史，那又该考虑什么病呢？
在超声心动图室学习的过程中，曾遇到1例肥厚型心肌病合并心尖部室壁瘤的病例，当时侧壁导联形态与本报道中的患者心电图类似，而该报道作者考虑为肥厚型心肌病合并左室中部梗阻。
该推测来自对其他研究的结论，研究显示肥厚型心肌病V4-V6导联ST段抬高较无ST段抬高者更可能合并左室中部梗阻伴心尖部室壁瘤（比例分别为93%和7%）。后经超声心动图和心脏核磁均证实作者推测（图3）。
图3 心脏核磁显示为左室舒张期（A）和收缩期（B），白色箭头显示左室中部梗阻
患者急诊心电图表现为除aVL和aVR导联外其余导联QRS波均主波向下，结合患者左心室形态学特点考虑为左室心尖部起源的室速，折返环位于心尖部，激动顺序为心尖部至基底部。
回顾既往研究，肥厚型心肌病合并心尖部室壁瘤患者属于室速、心尖部血栓、血栓栓塞事件、心源性猝死高危人群，因此作为二级预防，该患者植入埋藏式自动复律除颤器（ICD），平时予β受体阻滞剂治疗，后随访中未在发作室速。
3.重点来了！这个病例有何启示呢？
纵观这篇文章，我们可以从中获得几点启示：
并非所有ST段抬高就是心肌梗死，该报道作者因未详细询问病史导致该患者第3次因考虑“急性ST段抬高型心肌梗死”行冠脉造影检查，不仅给患者造成不必要的创伤，同时浪费了医疗资源。我们在临床工作中要多读专业着作，熟练掌握常见疾病的鉴别诊断；
宽QRS波心动过速是临床上常见但较难诊断的一类疾病，十分考验临床医师的心电学功底，需要我们熟练掌握，并快速诊断，减少事件发生；
本报道中提出心脏核磁是确诊肥厚型心肌病合并左室中部梗阻的主要手段，根据个人经验，在患者行冠脉造影发现冠脉无明显异常时，就应考虑此病，并行左室造影就即可明确。
原始出处：
1.Zauner CA， Holshouser JW， Littmann L.Ventricular Tachycardia and Electrocardiographic ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Without Coronary Artery Disease.Circulation. 2018；137：1287–1289.
2.Maron MS， Finley JJ， Bos JM， et al. Prevalence，clinical significance， and natural history of left ventricular apical aneurysmsin hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2008；118：1541–1549.
3.Ozeke O， Ertan C， Keskin G， et al. Association of ST elevation with apical aneurysm in hypertrophic cardiomyopathy. Indian Heart J. 2015；67：434–439.
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好
82
#室速#
51
好文献学习了
73