新指南：替卡瑞洛定为UA一线治疗药
2012-07-30 邓涛 医心网
Guidelines Elevate Ticagrelor to First-line Antiplatelet Status in Unstable Angina 美国心脏病学会基金会（ACCF）/美
Guidelines Elevate Ticagrelor to First-line Antiplatelet Status in Unstable Angina
美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）工作组发布了“2012不稳定型心绞痛（UA）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者管理指南的要点更新”，在线刊登于2012年7月16日《循环》和《美国心脏病学杂志》。新指南指出UA/NSTEMI患者，除阿司匹林以外，还可选择P2Y12受体抑制剂替卡瑞洛及普拉格雷和氯吡格雷进行抗血小板治疗。
由贝勒医学院Hani Jneid医生领导的写作组，查阅了2011年上次指南更新发布至今的最新试验和关键数据，在这期间，替卡瑞洛得到美国FDA的批准。新指南增加替卡瑞洛及其他两种抗血小板药物，用于以下几种UA/NSTEMI临床情况：
• 对于不能服用阿司匹林的患者，以负荷剂量给药，继以每日维持治疗
• 除阿司匹林之外，给予接受有创治疗策略的中高危患者（PCI术前和术中）
• 作为负荷剂量和维持剂量（至12个月）给予保守治疗患者
• 计划PCI治疗术前给予负荷剂量
不能服用阿司匹林的患者，血运重建前给予负荷剂量普拉格雷（2009年批准，2011年指南更新推荐用于其他临床情况）。
Jneid在TCTMD电子邮件中说：“我认为新指南将对临床及心脏介入医生的日常诊疗实践产生重要影响，”新指南包括阿司匹林应用修改、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂使用时机的建议，提倡进行血小板功能测试便于对患者的管理，推荐CYP2C19基因分型作为二线选择。
Jneid说：“我认为临床医生将再次认真考虑抗血小板治疗，现在可选择的更多了。与多年前相比，我们现在有两种新的P2Y12受体抑制剂，可以快速起效，药效非常强，在研究多种临床情形的可靠的随机临床试验中表现都很好。医生需要权衡每种抗血小板药物的风险、获益和替代药物，明确每种药物可以改善预后的临床情况。”
写作委员会强调，支持两种新型药物的数据来自TRITON-TIMI 38试验（研究普拉格雷）和PLATO试验（研究替卡瑞洛），两个试验都将新药与氯吡格雷进行对比用于治疗ACS患者，结果显示普拉格雷和替卡瑞洛可减少临床事件，但有可能增加出血。
布莱根妇女医院的Deepak L. Bhatt医生提出，指南更新将会对临床医生产生影响，但是影响到什么程度将因人而异。“很明显，有些医生在替卡瑞洛获批之后就开始使用了，但有些医生一定要看到指南明确写出来之后才使用，新指南的出版消除了这些人的顾虑。”
Bhatt医生强调了与欧洲NSTE ACS指南一个有趣的分歧，欧洲指南基于TRITON-TIMI 38试验和PLATO试验，推荐替卡瑞洛和普拉格雷在一些临床情况下优先于氯吡格雷使用。“如果某药物对某类患者群有治疗优势，你就应该使用它。所以，纯粹从试验者角度来看，欧洲指南立场很明确。”Bhatt还指出其他临床问题如费用和出血并发症，会影响抗血小板治疗决策。“我认为美国指南很理智地把决策权留给医生，试验数据确实应该指导临床决策，但是还有其他因素的影响。”
Jneid医生评价说：“我认为美国指南更循证、更科学、更可靠。这些药物在真实世界的费用效益（与氯吡格雷相比）及表现特别是对出血的影响还不清楚，所以，我们与欧洲同行做法不同，而是将这三种P2Y12受体抑制剂都作为急性冠脉综合征患者口服药物的二线选择。”三种抗血小板药物“应该根据风险、获益和替代治疗进行个体化选择。”例如，高危ACS患者PCI没有接受P2Y12受体抑制剂负荷剂量，“可以选择快速起效的强效药物（普拉格雷或替卡瑞洛），但是，如果患者年龄较高（75岁以上）、体重低或者既往有TIA/卒中，那么普拉格雷就不应该用了。”
Bhatt补充说，费用问题的影响还不明确，现在氯吡格雷专利期（2012年5月）已过，允许有较便宜的仿制药。“一旦多种仿制药上市，费用将会下降，但患者自付多少还要看药物的保险覆盖范围。我们要认真思考哪种药物适合哪类患者，可能许多个体化治疗的制定是基于患者基因分型以及他们的保险状况。”例如，普拉格雷和替卡瑞洛价格较贵，如果由患者来承担费用，可能影响药物依从性。
由贝勒医学院Hani Jneid医生领导的写作组，查阅了2011年上次指南更新发布至今的最新试验和关键数据，在这期间，替卡瑞洛得到美国FDA的批准。新指南增加替卡瑞洛及其他两种抗血小板药物，用于以下几种UA/NSTEMI临床情况：
• 对于不能服用阿司匹林的患者，以负荷剂量给药，继以每日维持治疗
• 除阿司匹林之外，给予接受有创治疗策略的中高危患者（PCI术前和术中）
• 作为负荷剂量和维持剂量（至12个月）给予保守治疗患者
• 计划PCI治疗术前给予负荷剂量
不能服用阿司匹林的患者，血运重建前给予负荷剂量普拉格雷（2009年批准，2011年指南更新推荐用于其他临床情况）。
Jneid在TCTMD电子邮件中说：“我认为新指南将对临床及心脏介入医生的日常诊疗实践产生重要影响，”新指南包括阿司匹林应用修改、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂使用时机的建议，提倡进行血小板功能测试便于对患者的管理，推荐CYP2C19基因分型作为二线选择。
Jneid说：“我认为临床医生将再次认真考虑抗血小板治疗，现在可选择的更多了。与多年前相比，我们现在有两种新的P2Y12受体抑制剂，可以快速起效，药效非常强，在研究多种临床情形的可靠的随机临床试验中表现都很好。医生需要权衡每种抗血小板药物的风险、获益和替代药物，明确每种药物可以改善预后的临床情况。”
写作委员会强调，支持两种新型药物的数据来自TRITON-TIMI 38试验（研究普拉格雷）和PLATO试验（研究替卡瑞洛），两个试验都将新药与氯吡格雷进行对比用于治疗ACS患者，结果显示普拉格雷和替卡瑞洛可减少临床事件，但有可能增加出血。
布莱根妇女医院的Deepak L. Bhatt医生提出，指南更新将会对临床医生产生影响，但是影响到什么程度将因人而异。“很明显，有些医生在替卡瑞洛获批之后就开始使用了，但有些医生一定要看到指南明确写出来之后才使用，新指南的出版消除了这些人的顾虑。”
Bhatt医生强调了与欧洲NSTE ACS指南一个有趣的分歧，欧洲指南基于TRITON-TIMI 38试验和PLATO试验，推荐替卡瑞洛和普拉格雷在一些临床情况下优先于氯吡格雷使用。“如果某药物对某类患者群有治疗优势，你就应该使用它。所以，纯粹从试验者角度来看，欧洲指南立场很明确。”Bhatt还指出其他临床问题如费用和出血并发症，会影响抗血小板治疗决策。“我认为美国指南很理智地把决策权留给医生，试验数据确实应该指导临床决策，但是还有其他因素的影响。”
Jneid医生评价说：“我认为美国指南更循证、更科学、更可靠。这些药物在真实世界的费用效益（与氯吡格雷相比）及表现特别是对出血的影响还不清楚，所以，我们与欧洲同行做法不同，而是将这三种P2Y12受体抑制剂都作为急性冠脉综合征患者口服药物的二线选择。”三种抗血小板药物“应该根据风险、获益和替代治疗进行个体化选择。”例如，高危ACS患者PCI没有接受P2Y12受体抑制剂负荷剂量，“可以选择快速起效的强效药物（普拉格雷或替卡瑞洛），但是，如果患者年龄较高（75岁以上）、体重低或者既往有TIA/卒中，那么普拉格雷就不应该用了。”
Bhatt补充说，费用问题的影响还不明确，现在氯吡格雷专利期（2012年5月）已过，允许有较便宜的仿制药。“一旦多种仿制药上市，费用将会下降，但患者自付多少还要看药物的保险覆盖范围。我们要认真思考哪种药物适合哪类患者，可能许多个体化治疗的制定是基于患者基因分型以及他们的保险状况。”例如，普拉格雷和替卡瑞洛价格较贵，如果由患者来承担费用，可能影响药物依从性。
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