5分钟速读！急性冠脉综合征合并高血压，临床首选哪几种降压药？

特殊情况下的高血压诊治是我国一线医生棘手的问题。急性冠状动脉综合征是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。当急性冠脉综合征合并高血压时，该如何进行降压治疗？一起来看看《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》的建议吧！

一、降压目标

急性冠状动脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。

急性冠脉综合征患者的血压靶目标尚未特别确立。 研究证实，低血压与死亡率和出血率相关，提示急性冠脉综合征患者治疗的重要原则是避免低血压。

急性冠脉综合征早期血压可能波动，降压达标前应重点控制疼痛 和稳定临床症状。第二应缓慢降压，谨慎避免舒张压降至 <60 mm Hg，因其可降低冠状动脉灌注并加重缺血。

急性冠脉综合征患者血流动力学稳定，血压目标值为 <140/90 mm Hg。出院时血压目标值 <130/80 mm Hg 是合理的选择。血压应该缓慢降低，谨慎以避免舒张压降至 <60 mm Hg，以免导致冠状动脉灌注降低并加重缺血。出院时 <130/80 mm Hg 的靶目标是合理的。脉压宽的老年患者，收缩压的降低可能导致极低的舒张压，易导致严重心肌缺血。

二、降压药选择

1、急性冠脉综合征患者，如果 β- 受体阻滞剂使用无禁忌， 最初降压治疗包括短效 β1- 选择性受体阻滞剂并无内 在拟交感活性。通常于就诊 24 h 内开始口服用药。严重高血压或持续缺血患者，可考虑静脉用 β- 受体阻滞剂。血流动力学不稳定患者或出现心力衰竭失代偿时，β- 受体阻滞剂的使用应延迟至病情稳定。

2、急性冠脉综合征合并高血压的患者，应考虑使用硝酸酯类降低血压或缓解持续心肌缺血或肺淤血。 疑似右心室梗死患者和血流动力学不稳定患者，应避免使用硝酸酯类。如果适宜，最初治疗首选舌下含服或静 脉用硝酸甘油，随后可改为长效制剂。

3、无左心室功能障碍或心力衰竭时，如果 β- 受体阻滞剂存在禁忌或不能耐受，持续缺血的患者则可用非二氢吡啶类 CCB 代替。如果单纯 β- 受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，合理使用 ACEI 后可以加 用长效二氢吡啶类 CCB。

4、如果患者发生前壁心肌梗死，血压持续升高，出现左心室功能障碍或心 力衰竭的证据，或患糖尿病，应该加用 ACEI或 ARB。左心室射血分数保留和无糖尿病的较低危急性冠脉综合征患者，ACEI 可以考虑作为一线降压药物。

ARB可以长效平稳降压，在高血压治疗中有着重要地位。目前，沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。这7种沙坦类药物均可安全有效的降压，但其药代动力学特征和适应证等方面稍有差异。

5、心肌梗死后左心室功能障碍患 者出现心力衰竭或糖尿病，并已经接受 β- 受体阻滞剂 和 ACEI 治疗，适用醛固酮受体拮抗剂，但必须监测血 清钾水平。血清肌酐水平升高（男性≥ 2.5 mg/dl，女性 ≥ 2.0 mg/dl）或血钾升高（≥ 5.0 mEq/L）的患者，应避免使用这些药物。

6、急性冠脉综合征患者出现心力衰竭〔纽约心功能分级(NYHA)III级或IV级〕 或慢性肾脏病患者 eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1，袢 利尿剂优于噻嗪类利尿剂。持续高血压患者，用 β- 受 体阻滞剂、ACEI 和醛固酮受体拮抗剂血压仍未控制， 部分患者可以加用噻嗪类利尿剂以控制血压。

参考文献：

中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会, 北京高血压防治协会, 中国高血压联盟, 北京大学医学部血管健康研究中心. 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议. 中国全科医学. 2020; 23（10）: 1202-1228．