高血压合并心律失常如何选用降压药？一文读懂～

高血压可导致心肌结构和功能的病理生理改变，其机制较为复杂，核心因素和中心环节为 RAAS 和交感神经系统激活，其他的机制包括心房压力增加、心房增大、左心室肥厚、基因因素等。

高血压可合并多种形式的室上性及室性心律失常，高血压合并室上性心律失常和高血压合并室性心律失常为常见的临床情况。 本文对这两种常见的高血压合并心律失常的常规治疗及特殊治疗进行总结，分享给同道，一起学习。

一、高血压合并室上性心律失常

研究显示，频发室上性期前收缩及左心室肥厚，是发生心房颤动的高危因素， 建议延长心电监测时间以发现心房颤动。大部分患者经常发生室上性期前收缩的患者，建议改善生活方式，比如限制饮 酒、咖啡，优化控制血压，尤其是合并有左心室肥厚者。

对于心房颤动的降压治疗可首选以下几类降压药：

1、ACEI 和 ARB：多项临床试验证实，以 ACEI 或 ARB 为基础的治疗可以减少高血压患者新发心房颤动的发生。国内外指南均推荐 ACEI 和 ARB 用于预防心房颤动的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐 ACEI/ARB 与 CCB 或噻嗪类利尿剂联用。

ACEI和ARB 类药物这个种类繁多，其中ACEI常用药有卡托普利、依那普利、赖诺普利及雷米普利等，而ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。

其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。

2、β-受体阻滞剂：对于高血压伴心房颤动患者，β- 受体阻滞剂可以控制发作 时心室率、促进心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心 律，以及减少心房颤动复发。然而，对于伴心功能不全的患 者应首先评估心功能情况；禁用于伴有预激综合征的心房颤动患者。在长期控制心房颤动和拮抗交感神经兴奋性方面，β-受体阻滞剂也能安全应用，其控制运动状态的心室率比地高辛有效。

3、非二氢吡啶类 CCB：对于需 要控制心率的心房颤动患者，一线治疗药物为 β- 受体 阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB ，但是一般情况下不推荐两者联用。对不伴有收缩功能 不全的心房颤动且合并高血压患者，急性期心室率控 制可采用缓慢静脉注射地尔硫 注射液或维拉帕米注射 液。禁用于伴有预激综合征的心房颤动患者。

二、高血压合并室性心律失常

针对高血压合并室性心律失常，控制并维持合适的血压水平应成为首要目标，尤其是重度 左心室收缩功能障碍（射血分数<35%）。

对于高血压合并室性心律失常可选降压药，包括β-受体阻滞剂和 ACEI/ARB 类药物。β-受体阻滞剂可应用于高血压合并冠状动脉疾病和心力衰竭患者的管理。 ACEI 和 ARB 所具有的逆转心肌肥厚、改善冠状动脉血流等作用，有助于预防和减少室性心律失常的发生。

此外，高血压合并左心室肥厚患者应注意避免低钾血症或使用延长 QT 间期的药物。对于持续性室性心律失常或频发非持续性室性心律失常伴左心室收缩功能障碍的患者，β- 受体阻 滞剂、醛固酮受体拮抗剂和沙库巴曲 / 缬沙坦可降低猝 死风险。

对于室性心律失常是否应用抗心律失常药物取决于患者的心脏情况。抗心律失常药物可能加重心力衰竭、促心律失常和死亡等，不应常规用于心力衰竭合并无症状室性心律失常患者。在低射血分数和高频率的异位室性心律失常患者，抗心律失常药物和射频消融均可考虑，以逆转潜在的心动过速诱导性心肌病。

对于血流不稳定性室性心律失常的恢复期患者，若预计存活期超过1年，应植入埋藏式心律转复除颤器以减少猝死及全因死亡风险。对于持续性重度左心室收缩功能障碍患者，充分控制血压及心力衰竭管理后，仍持续存在频发室性期前收缩的情况下，如有缺血性心脏病明显证据，可植入埋藏式心律转复除颤器。

参考资料

陈琦玲.特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学,2020,23(10):1202-1228.