脑动脉瘤破裂前6例首诊误诊原因分析
2019-06-28 王晨 于喜龙 黄强 江苏医药
女，61岁，因“头颈部疼痛半小时”来院急诊。CT：桥脑斑片状稍低密度影；X射线片：颈椎退行性变。神经内科首诊：不排除后循环缺血和颈椎病，建议查血管彩超和MRI，患者未依从，次日诊断为颈椎病入住骨科，MRI：C3～C4和C4～C5椎间盘突出。保守治疗1周，疼痛缓解出院。38d后，突发意识不清再入院，CT：第四脑室积血，累及第三脑室和双侧脑室，后颅窝高压（图1①b）。DSA：左侧小脑后下动脉远端动脉瘤
脑动脉瘤在破裂之前可无任何症状，但也有约半数患者在发生大量出血之前会出现带有“警告”性的先兆症状（下称“警兆症”），其中最常见的是因动脉瘤少量渗血造成的突发性头痛；其次是因动脉瘤体增大压迫邻近神经而引起的眼脸下垂、复视、偏盲、失明以及面部疼痛和麻木等；亦有因血管痉挛出现脑缺血症状，如头晕和癫痫等。当患者因警兆症求诊时，首诊医生如未能识别而延误，将给患者带来不可挽回的损失，轻者致残，重者丧命。本研究报道6例脑动脉瘤首诊误诊病例，分析原因，吸取教训。
1.临床资料
例1，女，61岁，因“头颈部疼痛半小时”来院急诊。CT：桥脑斑片状稍低密度影；X射线片：颈椎退行性变。神经内科首诊：不排除后循环缺血和颈椎病，建议查血管彩超和MRI，患者未依从，次日诊断为颈椎病入住骨科，MRI：C3～C4和C4～C5椎间盘突出。保守治疗1周，疼痛缓解出院。38d后，突发意识不清再入院，CT：第四脑室积血，累及第三脑室和双侧脑室，后颅窝高压（图1①b）。DSA：左侧小脑后下动脉远端动脉瘤（图1①C）。急诊手术证实出血原因为动脉瘤破裂，夹闭瘤颈（图1①d），清除血肿。回顾38d前CT，发现当时第四脑室内已有少量高密度影（图1①a），但CT未提示，首诊医生也未发现。
例2，男，38岁，因“突发剧烈头痛1h”深夜急诊就医，CT：颅内未见明显出血，建议留院观查，患者未依从。次日晨起突发意识不清伴呕吐再次入院，CT：脑干腹侧面（图1②b）及广泛蛛网膜下腔高密度影。DSA：左椎动脉颅内段囊状突起（图1②C），考虑夹层动脉瘤破裂，用弹簧圈填塞瘤腔，并保持动脉瘤下方的小脑后下动脉血流通畅。1个月后，治愈出院。回顾分析动脉瘤大量出血前5h的CT片，已能分辨出延髓腹侧面球形高密度影（图1②a），但当时未能被识别。
例3，女，27岁，因“不明原因头痛数日”入院，3周前曾有头部外伤史，当时CT：颅内未见明显出血。数日前再次头痛就诊，门诊医生考虑为头外伤后综合征，但上级医师回顾3周前CT认为：前床突左侧见球形等密度影（图1③a），应查MR血管造影和CT血管造影（CTA），最终确诊左颈内动脉后交通段动脉瘤（图1③b和图1③C），开颅夹闭，疗效佳。
例4，男，57岁，因“突发四肢抽搐1次”，诊断癫痫收住神经内科。CT：左枕叶脑软化灶。神经外科医师会诊发现鞍上池左侧豆状等密度影，再查MRA：左侧颈内动脉分叉部囊状动脉瘤。癫痫控制后，因经济原因放弃治疗，随访3个月，癫痫未再发作，动脉瘤暂未破裂。
例5，女，65岁，因“头部跌伤3h伴头痛”入院。CT：大脑纵裂长条状高密度影（图1④a），诊断为外伤性蛛网膜下腔出血，经仔细研读CT，发现鞍上池左侧等密度较大豆状影（图1④b），MRI：豆状影明显强化（图1④C），DSA：左侧颈内动脉眼段巨大动脉瘤（图1④d）。经弹簧圈栓塞，疗效佳。
例6，女，13岁，因“间歇性头痛1年”多次就诊，每次查CT颅内均未见明显异常，诊断为血管性头痛和鼻窦炎，药物治疗无效。本次因“突发意识障碍1h”急诊入院。CT：胼胝体中部高密度影中存在球形等密度灶（图1⑤a），CTA：球形灶位于胼周动脉中段下方，像似悬吊着的“灯笼”（图1⑤b），经纵裂入路清除血肿，证实为灯笼样动脉瘤破裂出血。1个月后治愈出院。
图1 脑动脉瘤破裂前患者检查图片
2.讨论
2016中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）诊疗规范指出，部分动脉瘤破裂之前2～8周，可有头痛、恶心、呕吐等先兆性出血症状，如能及时诊治，可避免致命性大出血。但要做到，却非常不易。回顾1985年以前，aSAH首诊误诊率达64％，即使是检查手段逐步完善后的本世纪初，还有约12％误诊。对于首次就诊时仅有轻微神经功能障碍的动脉瘤患者，误诊后1年内破裂而死亡或残疾的风险率比正确诊治者增高近4倍。由此可见，减少aSAH的首诊误诊十分重要。分析本文6例误诊原因。例1，因“头颈部疼痛半小时”来院急诊，不完全符合颈椎病特征，而动脉瘤破裂前的警兆症却非常明显，否则也不用看急诊。而CT上第四脑室内少量高密度影又被忽视，导致误诊。回顾分析，小脑后下动脉远端动脉瘤的瘤体及其载瘤动脉都较细小，CT无法预判情有可原，即使是CTA 或MRA有时也难以发现。
Oda等回顾性分析127例破裂动脉瘤，认为MR T1加权液体衰减反转恢复序列对动脉瘤破裂前的漏血有更高的检测率，但目前的金标准仍是DSA。虽然头痛和头晕并不是aSAH专有的警兆症，且首诊医生一般也不会建议做有一定创伤性的DSA，但如能考虑腰椎穿刺，证实有无血性脑脊液，再结合CT发现的第四脑室内少量高密度影，还是可以作出DSA检查决定而避免误诊的。
例2，因“突发剧烈头痛1h”深夜急诊，CT已提示延髓腹侧面球形高密度影，应高度怀疑与警兆症密切相关的动脉瘤破裂前的渗血或漏血，有经验的急诊医生会立即请专科会诊，并申请CTA或MRA。该例误诊与医生缺乏一定经验有关。
例3，年轻人头痛数日，尤其是特发性，应首先考虑与动脉瘤的警兆症相关，回顾外院3周前因外伤而做的CT，已提示前床突左侧球形等密度影，首诊医生误诊还是与经验不足有关，直至上级医师建议查MRA和CTA，确诊左侧颈内后交通段动脉瘤与CT前床突左侧球形影一致，及时手术，避免了动脉瘤破裂大出血。
例4，“突发四肢抽搐”求诊，CT仅报告脑软化灶，未报告鞍上池左侧豆状等密度影，首诊医生容易以脑软化灶为癫痫发作原因而停留在抗癫痫治疗上。据Kuba等报道，局灶性癫痫可以是动脉瘤破裂前的先兆症状。因此，有经验的神经外科医生会想到申请MRA 检查。
例5，有头部跌伤史，CT片上虽未见明显脑挫伤，但发现纵裂内的高密度影。如有未被检出的脑动脉瘤存在，头痛就不能完全归因于外伤，说不定就是aSAH 的警兆症。本例首诊医师没有重视CT上见到的鞍上池内异常豆状影，也是后来有经验的医师申请增强MR和DSA才得以确诊。
例6，13岁患儿有多次头痛发作病史，首诊医师甚至多名医师的诊断都停留在血管性头痛和鼻窦炎上，忽略了进一步行CTA 和MRA等针对性强的检查，以致造成本次大出血而行急救。这与基层医院设备条件有限以及医生经验不足有关。
综上所述，对动脉瘤破裂前的警兆症认识不足是造成首诊误诊的主要原因，对CT已有异常病灶（例1～5）的忽视，是典型的缺乏经验的表现，必须引起有关方面的重视。本文报道的例6，多次CT均未发现异常，仅有无法解释的间歇性头痛史，尚难锁定就是脑动脉瘤破裂前的警兆症，即使是神经外科高年资医师，也难于在破裂前作出诊断，但是，如能把头颅CTA 作为健康体检项目，也许能降低此类脑动脉瘤患者的误诊率，当然也涉及到没有警兆症的未破裂动脉瘤的处理，这一颇有争论的问题，还有待今后讨论。
原始出处：
王晨,于喜龙,黄强,朱文昱.脑动脉瘤破裂前6例首诊误诊原因分析[J].江苏医药,2018(06):718-720.
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