心力衰竭防治：基层工作中的问题和难点

心衰学堂”栏目旨在提供心力衰竭（心衰）的新研究新证据和新理念，帮助临床医师应用现代视角来认识和防治心衰。采用文章、病例讨论和视频直播等方式。内容除科学性、先进性、前瞻性外，着重要求实用性和适合中国国情；鼓励学术民主，不回避争议；拓展读者的视野，增加辨识能力。

我国的心衰工作近十多年已有长足进步，但与国际先进水平相比仍有差距。差距来自整体管理系统不够健全，也来自一些具体环节。调查发现，基层医院和医师在心衰治疗上与指南推荐存在一条鸿沟，值得关注。

心衰预防关口前移：要厘清心衰分期与心功能分级的不同概念

混淆分期和分级两个概念  

这是基层医师常有的误区。从心衰的危险人群进展为器质性心脏病，出现心衰症状直至终末期心衰，指南将心衰依次分为A、B、C、D不可逆转的4个期，从而提供了从“防”到“治”的新理念。心衰的分级则依据纽约心脏学会（NYHA）定义的心功能状态，具有可变特点。两者为不同的概念，又有着联系，A、B期为心功能Ⅰ级，C期为Ⅰ~Ⅲ和ⅣA级，D期为ⅣB级。

• 分期方法强调的是心衰的早期预防  

A期患者要及时发现和控制心衰危险因素，如高血压、冠心病和糖尿病等。B期患者重点阻止心脏的结构性改变和心室功能不全如左室射血分数（LVEF）降低的进展，除采取A期措施外，应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，尤其伴B型脑钠肽（BNP）水平升高的患者属于发生心衰的高危人群。预防A和B期发展至有症状的C期，是预防心衰的重中之重。

一旦出现心衰症状（C期），患者预后不良，5年病死率大抵与我国的常见恶性肿瘤相仿。但也不需绝望，积极治疗是有效的，患者心功能仍可能恢复至Ⅰ级，病情可以长期稳定。因此避免从C期转为D期，延缓心衰进展和延长患者寿命，是心衰防治的又一个重点。

心衰患者绝大多数时间由基层医师处理，显然，基层医师最了解患者，做好上述两个至关紧要关口的防治工作，是义不容辞的职责。

规范心衰治疗：要从细节处注重药物应用的要点

• 房颤伴心律失常性心肌病患者

心衰治疗所用药物几乎全是常用的，也还用于高血压、冠心病等。但在心衰中的用法与其他疾病完全不同。基层医师中存在“粗放”式用药的误区，达不到预期疗效，失去了控制病情进展的关键时机。

• 存在问题  

一是基础治疗药物使用率不高，例如指南推荐的ACEI和β受体阻滞剂，除非有禁忌证，所有患者均应使用，但在基层医院使用率远低于国内平均水平。二是达到目标剂量或最大耐受剂量患者比例很低，药物的剂量要求是有循证医学证据的，如ACEI中卡托普利50 mg 3次/d、依那普利10 mg 2次/d，β受体阻滞剂比索洛尔10 mg/d、美托洛尔缓释片200 mg/d等，实际使用剂量明显不足。三是不了解用法上的细节要求，指南要求尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。ACEI的起始剂量是目标剂量的1/4，每1~2周递增一次，在1~2个月可达目标剂量或耐受剂量；β受体阻滞剂的起始剂量为目标剂量的1/8，每2~4周滴定式地递增一次，持续用药2～3个月才逐渐产生生物学效应，3~6个月可达目标剂量或最大耐受剂量。需长期坚持用药。同时要加强用药监测如血压、心率和节律、血钾和肾功能，及时调整剂量和用法。

• 利尿剂使用误区

长期受心衰传统治疗“强心、利尿、扩血管”模式影响，基层医师利尿剂的使用率高。利尿剂对心衰生存无明显影响，但能纠正并预防液体潴留，快速缓解症状，也是心衰的基本治疗。但对应用中发生的低血压、电解质紊乱、肾脏损害、低容量负荷等副作用，则重视和认识不足，认为是心衰恶化的表现。此时，若增加利尿剂用量反而加剧病情。此外，在利尿剂选择上，基层医生仍喜欢选择噻嗪类利尿剂，而指南推荐首选襻利尿剂。

• 螺内酯使用的问题

基层医院应用螺内酯的比例高，但存在一些使用误区。一是仅仅作为保钾利尿剂，没有认识到该药也是心衰的基本用药。在ACEI应用后血浆醛固酮水平仍有明显升高，为“醛固酮逃逸”现象。醛固酮水平升高是心衰患者远期预后不良的预测因素。螺内酯可降低心衰的死亡率，还能降低心脏性猝死率。二是适应证掌握不严谨。该药的不良反应与ACEI相似，故要求应用前必须血肌酐水平＜221 μmol/L（2.5 mg/dl）和血钾＜5.0 mmol/L。三是应用不规范，由于当作利尿剂用，往往剂量偏大，忽视了引起高钾血症和肾损害的风险。正确方法是从小剂量（10 mg/d）开始，逐渐增至最大剂量20 mg/d，治疗后3天和1周，以及加量前均应监测血钾和肾功能；前3个月，每月监测1次，以后每3个月1次。长期应用还有发生男性乳腺发育可能。

新药物应用：亟待在基层中正确认识和使用

沙库巴曲缬沙坦作为一种全新作用机制的心衰药物，能发挥较ACEI更优的治疗作用，适用于LVEF≤40%、心功能Ⅱ~Ⅲ级心衰患者。但该药有明显降低血压作用，启用前应确认血压稳定，收缩压＞100 mmHg,无明显血钾升高和肾损害。

• 伊伐布雷定和心率管理

心率增快是心衰早期的代偿性表现，有一定积极作用，但在晚期失代偿时则相反，心率增快与心衰临床严重程度呈正比。心率管理已成为心衰治疗重要一环，目标是静息心率60次/分左右。伊伐布雷定是单纯减慢心率药物，不产生负性肌力作用，不会恶化心功能，不降低血压，适用于窦性心率≥75次/分、心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性心衰患者。要与β受体阻滞剂联用；或用于β受体阻滞剂有禁忌证，或不能耐受者。 

托伐普坦是一种新型利尿剂，具有仅排水不利钠的作用，可用于常规利尿剂治疗效果差、伴低钠血症或肾功能损害的心衰患者。 

上述新型药物在心衰指南中均是Ⅰ或Ⅱa类推荐。基层存在的问题一是缺乏药物，二是缺乏应用经验。如错误地使用伊伐布雷定控制心房颤动的心室率；不知道从ACEI或ARB切换到沙库巴曲缬沙坦之前，应停用36~48小时；老年人、尚非稳定性心衰患者的起始剂量宜减半；应用过程中应监测血压、血钾和肾功能等。另外，还需理解这些新药均价格昂贵，应根据患者病情需要和长期应用可能，个体化地考虑。

心力衰竭的综合管理：基层治疗的难点和未来方向

心衰患者出院时要有具体和详尽医嘱；做好患者教育，提高患者自我管理能力；坚持定期随访制度。这些工作要与接管的基层医师良好衔接，保证出院后患者仍能遵从医嘱服药。有关运动康复、生活方式干预、精神心理支持等，有条件应尽量在出院前或出院后早期开始，让基层医师参与，以保证这些有利于改善患者生活质量，延缓疾病恶化，降低再住院率的举措持之以恒。

我国有大量高血压、糖尿病、冠心病患者，加之日趋严重的社会老龄化问题，使心衰危险人群数量达数亿之巨；又有1300万以上的心衰患者。这是上述心衰防治两个关口的巨大人群，基层医师正是严防死守的主力军。

心衰指南强调以患者为中心的多学科管理，长期随访，实现治疗过程的全覆盖和优化。这就需要调动各方面积极参与，包括大医院和社区医院、专科医师和家庭医生、家庭成员和社会力量等，其中基层是重要的，又是薄弱的环节。中国未来心衰防治的成败，基层医师工作是重要因素之一，但基层工作和基层医师能力的养成，并不能一蹴而就，需要全盘考虑、总体规划，从现在做起尚未为晚。