质子泵抑制剂（PPIs）属于胃酸分泌抑制剂，是目前抑酸作用最强的药物之一，其可快速、强效而持久地抑制胃酸分泌，为治疗和预防酸相关性疾病的常用药物，可用于胃炎、胃食管反流病（GERD）、功能性消化不良、消化性溃疡、急性胰腺炎、上消化道出血、卓-艾综合征（又称“胃泌素瘤”）、根除幽门螺杆菌（Hp）感染等的治疗及应激性溃疡的预防和治疗。但PPI的使用需要遵循个体化，那么，这6类人群该如何使用PPI呢？ 1 肝功能异常者 PPIs在人体内经肝脏代谢，有研究显示PPIs可增加肝硬化及晚期肝病患者的肝性脑病发病风险，故肝功能不同程度受损时，有些PPIs剂量可能需调整。当肝功能异常Child-Pugh分级为A、B级时，不需调PPIs剂量；当Child-Pugh分级为C级时，需调整奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑剂量至≤20mg/d，兰索拉唑剂量需调整至≤15mg/d，雷贝拉唑和艾普拉唑慎用。 肝硬化及晚期肝病患者使用PPIs时需尽量避免或严格按照适应证用药。 药物 剂型 剂量 奥美拉唑 注射剂 严重肝功能不全时给药剂量≤20mg/d。 口服制剂 严重者剂量≤20mg/d。 兰索拉唑 注射剂 重度肝损伤者15mg，静脉滴注，每天1次。 口服制剂 重度肝损伤者15mg，口服，每天1次。 雷贝拉唑 注射剂 严重肝功能损害者慎用。 口服制剂 轻、中度肝功能损害者无需调剂量；重度肝功能损害者避免使用，必须使用时需监测不良反应。 泮托拉唑 注射剂 肝功能Child-PughC级者的剂量≤20mg/d。 口服制剂 ①严重肝功能损害者的剂量不超过20mg/d。 ②在根除幽门螺杆菌感染的联合治疗中，伴有中、重度肝功能损害者禁用。 艾司 奥美拉唑 注射剂 ①消化性溃疡出血内镜止血后使用高剂量艾司奥美拉唑时，肝功能受损者80mg静脉推注剂量不调整；伴有轻至中度（Child-PughA级和B 级）肝功能损害者的最大持续滴注速度不超过6mg/h，伴有重度（Child-PughC级）肝功能损害者的最大持续滴注速度不超过4mg/h。 ②其他适应证：轻、中度肝功能损害者无需调剂量；重度（Child-PughC级）肝功能损害者的最大剂量为20mg/d。 口服制剂 轻、中度肝功能损害者无需调剂量，重度（Child-PughC级）肝功能损害者的最大剂量为20mg/d。 艾普拉唑 注射剂 肝功能不全者慎用。 口服制剂 肝功能不全者慎用。 2 正使用人类免疫缺陷病毒（HIV） 蛋白酶抑制剂者 奥美拉唑（注射剂）禁用于正使用奈非那韦、利匹韦林者；奥美拉唑（口服制剂）禁用于正使用奈非那韦、阿扎那韦、利匹韦林者。 兰索拉唑（注射剂）禁用于正使用阿扎那韦、利匹韦林者；兰索拉唑（口服制剂）禁用于正使用HIV蛋白酶抑制剂（如阿扎那韦、奈非那韦）者。 雷贝拉唑（注射剂、口服制剂）禁用于正使用阿扎那韦、利匹韦林者。 艾司奥美拉唑（注射剂、口服制剂）禁用于正使用奈非那韦者，不推荐用于正使用阿扎那韦、沙奎那韦者。 3 正使用甲氨蝶呤者 奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑注射剂或口服制剂与甲氨蝶呤联用，会降低其清除率，致后者的血药浓度升高并伴有毒性反应，故使用大剂量甲氨蝶呤（＞500mg/m2）者需暂停奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑以及艾普拉唑注射剂或口服制剂。 艾司奥美拉唑（注射剂、口服制剂）不宜与甲氨蝶呤联用，因艾司奥美拉唑可抑制肾小管上皮细胞有机离子转运体及乳腺癌耐药蛋白等转运体的活性，进而阻碍甲氨蝶呤外排，故其与大剂量甲氨蝶呤联用时可使后者的清除延缓与毒性增加，因此使用甲氨蝶呤者需暂停艾司奥美拉唑。 4 糖尿病患者 长期使用PPIs（通常定义为 6个月以上）者，需警惕糖尿病风险。一项对777420例接受PPI治疗的患者进行的病例对照研究显示，与使用PPI＜8周的患者相比，使用8周~6个月、6个月~2年以及＞2年者患2型糖尿病的风险明显增加，年轻患者（40~65岁）和合并症较多者长期使用PPIs的糖尿病风险更高，这可能与肠道菌群发生变化有关，但研究结果尚需进一步验证。目前美国胃肠病协会不建议使用PPIs的患者筛查胰岛素抵抗。 5 男性患者 奥美拉唑有轻度的抗雄激素作用，男性患者长期用药可能出现阳萎、乳房发育、性欲减退，需注意，停药后可恢复正常。 6 PPIs需减量者 长期使用PPIs可能会引起潜在的不良反应，如萎缩性胃炎、艰难梭状芽孢杆菌感染、小肠细菌过度生长、自发性细菌性腹膜炎、维生素B12和铁吸收不良、骨折、心肌梗死、肺炎、肾脏疾病、痴呆、低镁血症、肿瘤等。 使用PPIs＞6个月者应逐渐减量至停药。使用标准剂量或较大剂量PPIs者每周减少50%的剂量；使用一日2次PPIs者，初次减量时可改为早餐前给药1次直到减至PPIs的最低剂量；使用最低剂量PPIs治疗1周后可停药。 参考文献： 1. 质子泵抑制剂审方规则专家共识[J].中国药房,2022,33(8):897-906. 2. 浙江省质子泵抑制剂院内合理应用管控专家共识[J].中国现代应用药学,2021,38(22):2769-2774. 3. 质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）[J].2020. 4. 湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）[J].中南药学,2016,14(7):673-676. 5. 质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020. 6. 质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778. 7. 老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1048. 8. Prolonged use of proton pump inhibitors and risk of type 2 diabetes: Results from a large population-based nested case-control study[J].The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2022.
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使用PPIs＞6个月者应逐渐减量至停药。使用标准剂量或较大剂量PPIs者每周减少50%的剂量；使用一日2次PPIs者，初次减量时可改为早餐前给药1次直到减至PPIs的最低剂量；使用最低剂量PPIs治疗1周后可停药。
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