肺部磨玻璃结节丨处理原则和共识及手术技巧
2021-11-16 医学影像服务中心 医学影像服务中心
肺部GGN是一种惰性的病变,可以安全随访。决定手术时机主要依据结节的大小、实性成分大小和动态随访变化。
GGN可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。GGN的病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。
1.GGN的影像学分级
随着肺癌筛查的应用,GGN检出增多,而GGN的影像学表现多样,因而对GGN的正确分类和描述成为肺癌筛查成功实施的重要因素。
美国放射学会根据GGN的影像表现提出了Lung-RADS分级系统:
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1级:没有结节或有钙化结节;
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2级:实性或亚实性结节<6mm,GGN<20mm;
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3级:实性结节≥6mm~<8mm,亚实性结节≥6mm但实性成分<6mm,纯GGN≥20mm;
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4A级:实性结节≥8mm~<15mm,亚实性结节≥8mm但实行成分≥6mm~<8mm;
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4B级:实性结节≥15mm,亚实性结节实性成分≥8mm;
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4X级:有其他特殊征象、影像学怀疑是恶性肿瘤的3级或4级结节。
随着等级的提高,恶性的机会逐渐增大,并且随访过程中GGN的变化情况也影响其分级。
2.GGN的随访
GGNs基本上是因其他原因而行CT检查以及在肺癌CT筛查时意外发现的。对于这部分患者,经过一段时间后复查CT是十分必要的。
多项筛查研究证实,大量偶然发现的GGN在随访过程中吸收或缩小,这一比例甚至高达63%。
纯GGN建议在6~12个月进行随访扫描,确认其是否持续存在,早期随访不会影响这类惰性病变患者的预后。
部分实性GGN可能是由于感染引起的,并且可能在短期随访后消退,因此建议3~6个月进行一次随访以确认其是否持续存在。
对于纯GGN,Kakinuma等分析了2004-2007年CT筛查的7294例患者,发现了439个直径≤5 mm的纯GGN。在>5年的随访过程中,只有45个(10.3%)增大,并且其中只有4个(0.9%)发展成腺癌(微浸润腺癌2例,浸润性腺癌2例),且这4例腺癌患者出现实性成分的平均时间为3.6年。表明对于<6mm的纯GGN不需要短期随访。
Yankelevitz等采用CT筛查57496例患者,其中纯GGN者2392例(4.2%),纯GGN中确诊了73例腺癌,从发现到治疗的中位时间为19个月。22例患者在随访过程中出现了新增的实性成分,从纯GGN到部分实性GGN的中位时间为25个月。随访78个月后,肺癌患者的术后生存率为100%,表明任何大小的纯GGN可以按照12个月的间隔进行安全的随访。同时,有研究显示,≥6mm的纯GGN可以安全地进行随访,其生长缓慢,通常需要3~4年才能长大或新增实性成分。
对于部分实性GGN,Fleischner指南建议,对于<6mm的孤立性部分实性GGN,不要进行常规随访。因为在临床实践中,很难在如此小的结节中判断是否存在实性成分,所以通常不需要随访。
对于≥6mm的部分实性GGN,若其实性成分<6mm,建议每年进行随访,至少持续5年。因为虽然部分实性GGN具有更高的恶性可能性,但实性成分<6mm的结节通常多为原位腺癌或微浸润腺癌,而非浸润性腺癌,其切除后5年生存率为100%。如果实性成分≥6mm,则推荐短期随访,确认其持续存在后早期干预。越来越多研究表明,实性成分越大,侵袭和转移的风险就越大,其临床表现和预后与实性结节越相似。
3.GGN的干预时机
临床工作中部分5~10mm的GGN可以积极干预:
(1) 贴近脏层胸膜的外周型GGN:可局部切除;
(2) 存在高危因素:既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史;
(3) 影像学存在恶性肿瘤征象:分叶征、毛刺征、胸膜凹陷和部分实性;
(4) 正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET-CT)代谢增高;
(5) 患者对于GGN极度焦虑,无法缓解。
还有部分5~10mm的GGN需谨慎处理:
(1) GGN位于肺实质内,无法局部切除;
(2) 未动态随访的纯GGN;
(3) 部分实性GGN,但影像学无恶性征象,或PET-CT表现为无代谢或低代谢;
(4) 高龄,一般状况差;
(5) 多发GGN。
4.GGN的诊疗误区
(1)抗生素的应用:Khokhar等研究了293例小结节,按是否使用抗生素分为两组,结果显示,使用和不使用抗生素的小结节患者的缓解率分别为33%和27%,无明显差别。有肺部症状或CT有感染征象的亚组中,缓解率同样无明显差别。
(2)PET-CT检查:PET-CT对于小的纯GGN无诊断价值,对于8~10mm的部分实性GGN,在进行创伤性检查前建议行PET-CT检查。
(3)GGN贴近胸膜容易胸膜腔播散:有研究表明,纯GGN不会侵犯脏层胸膜,因此不会有胸膜腔播散的风险。
5.GGN的手术治疗
肺叶切除术仍是治疗肺癌的首选,并且在GGN的治疗中也可以取得令人满意的效果。但亚肺叶切除在GGN治疗中的应用得到了越来越广泛的关注。有研究表明,对于纯GGN成分为主的结节,亚肺叶切除可以取得与肺叶切除相似的预后;而对于实性成分较多的GGN,亚肺叶切除仍存在争议。
前瞻性随机对照临床试验JCOG0802已经公布初步结果,与肺叶切除比较,肺段切除除了失血量略多(分别为50和44.5ml)、重置胸管率较高(分别为3.8%和1.4%)和肺泡胸膜瘘发生率略高(分别为9%和7%),肺段切除与肺叶切除的术后短期效果相似。我们期待JCOG0802的长期随访结果能带来更高级别的证据。
6.手术技巧
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学习了,谢谢分享
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感谢分享。
50
因为肺结节,胸外科,呼吸科多了好多病人
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