小血管 大世界——聚焦微血管病变防治进展 助力脑血管病防治达标

       “现代研究认为，脑的功能发挥依赖于结构和功能网络的完整性，脑疾病的发生也必然影响到脑的功能网络和结构网络。中医络病理论提出的‘三维立体网络系统’和脑相关的神经系统网络有非常密切的联系。以此开展的相关研究作为‘中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治’项目核心内容，也荣获了2019年度国家科技进步一等奖,相关研究成果成效显著，受到了医学界的广泛关注，为中西医融合防治脑血管疾病提出新的思路和治疗选择。”

      近日，在花城广州举办的第十八届国际络病学大会脑血管病论坛上，中华医学会神经病学分会候任主任委员、中山大学附属第一医院曾进胜教授担任论坛主席发表致辞并对我国在脑血管病防治方面取得的亮点进行了介绍和分享。

曾进胜教授

      本次脑血管病论坛围绕“小血管 大世界——探讨微血管病变最新研究进展，助力脑卒中防治达标”这一主题，与会专家分享了国际国内对于脑血管病的研究进展与规范化诊疗策略，并对脑卒中最新诊疗进展、脑卒中二级预防及脑小血管病诊治进行了充分的讨论。

研究推动实践——脑梗急性期治疗要关注大血管再通后微循环改善

      “研究要推动临床实践的发展。”国家神经疾病医学中心(华山)副主任、复旦大学附属华山医院董强教授在报告中对2022年公布的多项最新临床研究进行了回顾。

董强教授

      目前，机械取栓术是大多数急性大血管闭塞性缺血性卒中的最佳治疗选择。但研究显示，尽管71%的患者获得成功再灌注，只有27%的治疗患者在90天时预后良好，未遗留残疾症状，这可能与大血管完全再通但微循环再灌注受损相关。

      “在大血管开通的情况下，远端组织中无复流的现象依旧明显。这种无复流现象能不能通过反桥接治疗，于是有研究者开展了CHOICE研究。”董强教授介绍，该研究初步证实了反桥接（机械取栓后辅助动脉溶栓）治疗的安全性和有效性，与安慰剂相比，术后使用动脉内阿替普酶辅助治疗可能在90天时获得更好的神经功能结局。

      近年来，中医药在脑梗死急性期治疗中展现出一定优势。由吴以岭院士团队牵头完成的心脑血管的微血管病变研究显示，通心络胶囊能够保护脑梗死后微血管，增加微血管的密度，改善血脑屏障功能和内皮功能。

      “通心络胶囊治疗缺血性脑卒中的随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究（TISS研究）”纳入2007例发病72小时内的急性缺血性卒中患者（NIHSS评分4~22分）。该研究的初步结果证实，通心络胶囊治疗90天可明显提高患者的生活自理能力，改善神经功能。

      北京大学第一医院黄一宁教授开展的一项临床研究显示，通心络胶囊可减少再灌注异常区域面积，比对照组多减少23%，增加脑血供，有效改善临床症状。四川大学华西医院刘鸣教授完成的荟萃分析共纳入39项临床研究（3906例患者），结果显示通心络胶囊能改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损, 有效率比对照组高16.4%，且不良反应少。

      作为络病理论指导下研发的创新中药，通心络胶囊已在临床应用二十多年。自上市以来，在心脑血管疾病防治中开展了一系列循证医学研究，积累了大量循证证据，受到众多医生和患者的高度认可。

通络治疗干预动脉粥样硬化，提高卒中二级预防有效性

管理新理念:从控制危险因素转变为干预动脉粥样硬化

王丽华教授

      “中国国家卒中登记（CNSR）数据显示，我国缺血性卒中患者1年内复发率达到16%，5年内复发率更是高达33%。”中国卒中专科联盟副主席、哈尔滨医科大学附属第二医院王丽华教授指出，急性期脑卒中复发的风险很高，因此，卒中后应尽早开始二级预防，控制危险因素，如控制血压、血糖、抗血小板、抗凝和他汀治疗等。

胡文立教授

      中国卒中学会脑小管病分会副主任委员、首都医科大学附属北京朝阳医院胡文立教授介绍，美国神经病学专家J.David Spence教授发表的一项研究显示，针对1686名卒中、短暂性脑缺血发作或症状性颈动脉狭窄患者，严格按照指南治疗传统危险因素，仍有近60%的患者存在动脉粥样硬化斑块进展。而斑块进展患者发生心血管事件的风险是斑块无改变患者的2.1倍。

      J. David Spence教授在2010年开创性地提出动脉粥样硬化管理模式新理念——从治疗危险因素到管理血管模式的转变。并从此开启以抗动脉粥样硬化为治疗靶点的新篇章。

      通络治疗稳定斑块，降低卒中复发

      胡文立教授介绍，通心络胶囊通过调节血脂、抑制斑块内炎症反应、抗氧化作用等干预动脉粥样硬化的高危因素，通过降低斑块内脂质沉积、增加斑块内胶原含量、增加斑块密度、增加斑块纤维帽厚度等稳定斑块，降低斑块的易损指数，从而降低斑块的破裂率，有效减少卒中复发。

      山东大学齐鲁医院张运院士牵头完成的基础研究显示，通心络能有效稳定易损斑块，该研究结果于2009年发表在国际权威杂志《美国生理学杂志》，并被国外专家给予极高评价，在同期刊发的编辑部评论称“本研究为未来可能发展成心脑血管病事件的高危患者点燃了希望之灯！”

      2015年4月《欧洲心脏杂志》发表了张运院士团队开展的通心络稳定易损斑块的基础研究，结果显示通心络可显著降低斑块负荷和稳定动脉粥样硬化斑块，并且通心络干预的主要机制是抑制斑块内炎症性血管形成。

      2019年，由张运院士牵头完成的通心络胶囊干预颈动脉斑块的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究（CAPITAL研究）表明，在亚临床颈动脉粥样硬化患者中，应用通心络胶囊能有效延缓颈动脉内膜中层厚度、斑块面积和血管重构指数的进展，延缓主要心脑血管事件首发时间，降低心脑血管事件发生率，特别是减少不稳定心绞痛的发生率。该研究于2019年发表在《自然》（Nature）子刊《科学报告》（Scientific Reports）。

赵性泉教授

      在降低血小板高反应性方面，中华医学会神经病学分会脑血管病学组副组长、委员会秘书长、首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授介绍，北部战区总医院韩雅玲院士牵头完成的通心络胶囊对急性冠状动脉综合征患者血小板反应疗效的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果表明，标准双抗治疗联合通心络胶囊可以进一步降低血小板高反应性和超敏C反应蛋白水平，尤其是在细胞色素P450 2C19功能缺失的患者中，效果更为明显。

     基于通心络胶囊的系列研究结果和临床疗效，我国医学界专家们通过多年的临床实践，提出了阿司匹林+他汀类药物+通心络胶囊的“金三角”方案。赵性泉教授指出，通心络胶囊与阿司匹林联用，可以减少血小板药物抵抗，与他汀类药物联用可协同降脂、稳定易损斑块、保护缺血区微血管结构和功能完整性，对于卒中二级预防具有重要价值。

基于微血管治疗，通心络胶囊在脑小血管病领域大有可为

      脑小血管病是指各种原因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所致的系列临床、影像、病理综合征，是一种动态全脑性疾病，临床异质性大，主要表现为认知障碍和运动障碍。其发病机制主要包括内皮功能障碍、缺血性低灌注、血脑屏障破坏、氧化应激与炎症反应、静脉胶原沉积和遗传性因素等。

      脑小血管病与年龄增长密切相关。四川大学华西医院吴波教授指出，小动脉硬化和散发性或遗传性脑淀粉样血管病是衰老型脑小血管病两种主要的表现形式。炎症性衰老可能在衰老性脑小血管病中发挥重要作用，可能是其潜在的治疗靶点。

吴波教授

      “目前，脑小血管病缺乏特异性治疗方式，西医治疗方面没有太多的证据，但中医药领域对于脑微血管病变治疗有很多具有影响力的研究，且获得了领域内的广泛认可。”吴波教授介绍，由吴以岭院士团队牵头、高层次西医专家共同参与、多学科交叉团队通力协作完成的“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目荣获了2019年度国家科技进步一等奖。其中，由上海华山医院董强教授完成的通心络胶囊减少神经功能损伤相关研究是该奖项重要组成部分。

      吴波教授指出，既往研究证明通心络可以通过对血液、血管、缺血脑组织的三重保护作用来减少梗死的体积，降低神经功能残疾的发生，从而提高患者的生活质量。

黄勇华教授

      对于通心络在脑小血管病方面开展的研究，解放军第七医学中心黄勇华教授介绍，上海复旦大学附属华山医院开展的一项研究证实，通心络能够保护脑微血管内皮细胞，促进微血管新生，增加缺血区脑组织微血管密度；机制研究发现，通心络通过激活急性脑梗死小鼠Shh信号通路，上调紧密连接蛋白表达，下调LRP-1蛋白表达，抑制紧密连接蛋白降解，进而保护血脑屏障；另有研究发现，通心络可保护缺血区神经元和星形胶质细胞，促进神经细胞增殖，减少神经细胞凋亡；一项通心络干预老年痴呆的研究结果显示，通心络能够明显改善老年性痴呆大鼠的记忆和认知功能。

      黄勇华教授表示：“脉络学说指导下的通心络胶囊在改善微血管内皮细胞、保护血脑屏障以及神经胶质血管单元功能方面机制明确，有肯定的保护作用，为脑小血管病患者带来获益。未来通心络胶囊的研究应聚焦于脑小血管病，开展高质量临床对照研究。”

王丽娟教授

      中国医师协会神经内科医师分会副会长、广东省人民医院王丽娟教授指出，脑血管损害所致的血管性帕金森综合征（VP），临床表现与帕金森病相似，是最常见的帕金森综合征，临床异质性大，有多种亚型，易误诊漏诊。VP患者以双下肢运动障碍最常见，常伴随认知障碍，其病理特征为脑血管损害，主要为缺血性脑小血管病和神经血管胶质单元损伤。

      “目前，临床上缺乏有效防治VP的方法。针对脑小血管病变的干预措施是VP治疗的新途径，值得进一步探索。”王丽娟教授表示，通心络胶囊在保护脑梗死后脑微血管、内皮屏障结构和血脑屏障功能方面进行了一系列探索，疗效明显。希望未来能够开展通心络相关的合作研究，进一步探索针对脑小血管病变的VP治疗新途径。

结语

      脑血管病是我国成人致死、致残的首要原因，随着人口老龄化和城市化进程加速，脑血管病危险因素流行趋势明显，呈增长的态势。因此，加大我国脑血管病防控力度，提高防治效果尤为重要。

      中医药防治心脑血管病历史悠久，积累了丰富的经验。中医络病理论提出，从血管管理出发，治疗心脑血管病的策略。该理论指导研发的创新专利药物通心络胶囊，能够保护脑梗死后微血管、血脑屏障功能和内皮功能，促进内皮细胞连接蛋白的磷酸化，抗细胞的自噬、抗星形胶质细胞的活化、增加微血管的密度，多靶点减少卒中后神经功能缺损。同时，可稳定易损斑块，延缓动脉粥样硬化进展，从而有效地减少卒中复发。基于现有基础及临床研究，通心络胶囊有望为脑小血管病患者带来新的希望。

       随着相关研究的进一步深入开展，相信未来，通心络胶囊将更精准的应用于临床治疗，让更多脑血管病患者获益。