Spine J：手术治疗慢性腰痛并无明显优势
2014-01-07 phdyhm dxy
腰痛(LBP)是指一组以下背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合症,是康复医学、临床医学和运动医学等领域的常见疾病。在美国，流行病学调查研究表明LBP是仅次于上呼吸道疾患而就诊的第二位常见临床症状。 慢性LBP是指除外肿瘤、结核、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、脊柱侧弯、感染、骨质疏松等疾病引起的腰背部疼痛。据统计，在成年人中，约90%曾有过LBP的经历，50%经历复发性背痛，10%发
腰痛(LBP)是指一组以下背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合症,是康复医学、临床医学和运动医学等领域的常见疾病。在美国，流行病学调查研究表明LBP是仅次于上呼吸道疾患而就诊的第二位常见临床症状。 慢性LBP是指除外肿瘤、结核、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、脊柱侧弯、感染、骨质疏松等疾病引起的腰背部疼痛。【原文下载】
据统计，在成年人中，约90%曾有过LBP的经历，50%经历复发性背痛，10%发展成慢性LBP，并导致相应的残疾。由于腰痛的特点通常是慢性的、间歇性的，因此对于慢性LBP，多数文献没有明确的时间界定。Croft等认为下腰部的疼痛应持续一段时间，病程至少要1年。慢性LBP多由于急性LBP治疗方法不当，心理因素，躯体化（somatization）等因素使疼痛加重甚至转化所致。
尽管腰痛的病因多种多样，但椎间盘退变已然成为慢性腰痛的主要病因。当前对椎间盘相关腰痛的主要治疗方法大多集中在缓解症状方面，而非解决椎间盘退变这一根本原因。因此，目前对椎间盘退变导致的慢性腰痛尚缺乏有效的治疗手段。从理论上讲，手术治疗可通过切除退变的椎间盘而解除致病原因，但其实际的临床疗效如何仍缺乏长期的研究证据。
为了进一步确定慢性腰痛手术治疗的长期疗效是否优于非手术治疗，瑞士、挪威、英国三个国家的研究者进行了一项多中心随机对照研究，以比较手术（内固定融合术或非内固定融合术）与非手术治疗（多学科的认知行为治疗和运动康复）两种方式治疗慢性LBP的长期疗效。该研究结果已在近期的Spine J杂志上发表。
在该研究中，研究者选取473例因椎间盘退行性改变所致的慢性LBP患者作为研究对象，并随机分为手术组与非手术组两组。手术组患者行脊柱融合手术，共有242例患者，余下的231例患者被随机分配至非手术组。研究对象的主要纳入标准为：患者本人和医生均无法确定何种治疗策略最适合、患者的母语使用流利、年龄18-55岁（英国纳入患者的年龄标准），25-60岁（挪威纳入患者的年龄标准）、病程至少为1年、愿意参与临床研究以及长期随访等。
此外，挪威患者纳入时功能障碍指数（ODI）评分高于30/100，但英国患者纳入时对ODI评分无要求；挪威纳入患者为L4–L5和/或L5–S1节段椎间盘退变，但英国患者纳入无此要求。患者排除标准包括持续发作的的精神疾病、特殊脊柱影像学发现如腰椎滑脱、新鲜或陈旧性骨折、感染、炎症疾病、以及肿瘤等。
患者同意接受长期随访（时间为8-15年，平均为11.4年），并定期完成治疗结果的相关调查问卷。主要评价指标为随访期间的ODI评分，次要评价指标包括疼痛的视觉模拟评分（VAS）、 疼痛频率、止痛药的使用、工作状态、健康相关生活质量的EuroQol VAS评分、治疗满意度、以及整体治疗结果。
该研究结果显示，473例患者中有261例（55%）患者完成了长期随访，其中手术组有140例，非手术组121例。在长期随访过程中，手术组有10例患者死亡，非手术组仅有1例患者死亡。在已完成长期随访的140例手术组患者中，有122例（87%）患者真正接受了脊柱融合，有18例（13%）未接受。
在已完成长期随访的121例接受多学科认知行为治疗和运动康复患者中，有48例患者最终接受了手术治疗。意向-治疗分析结果显示，手术组患者在长期随访期间内的ODI评分与非手术组之间无显著差异。接受治疗分析结果同样显示，手术治疗较非手术治疗并无明显优势。次要评价指标的分析结果与ODI的差异性一致，两组患者间亦无明显差异。
整个随访期内各时间点两组患者ODI评分的变化情况
该长期随访研究结果表明，对于慢性LBP，融合手术较非手术治疗（多学科认知行为治疗和运动康复）并无明显的治疗优势可言。同时由于手术可能会增加患者的并发症风险，因此手术治疗不应作为慢性LBP的主要治疗手段而广泛推广。
原文出处：
Mannion AF, Brox JI, Fairbank JC.Comparison of spinal fusion and nonoperative treatment in patients with chronic low back pain: long-term follow-up of three randomized controlled trials.Spine J. 2013 Nov;13(11):1438-48. doi: 10.1016/j.spinee.2013.06.101. Epub 2013 Nov 5.【原文下载】
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