问诊分析（2022.11.30）：糟心的肺多原发癌，这种情况真揪心，也纠结！

前言：在临床工作中，现在以磨玻璃为表现的早期多原发肺癌越来越常见，也有很多病例是之前磨玻璃结节做过手术，后来随访中又检出新的结节。所以多原发早期肺癌的高发生率深刻影响临床手术及其他治疗干预的决策，包括手术方式、干预时机、消融应用以及随访策略等方方面面。也有越来越多的医生认可磨玻璃惰性，拒绝过于积极手术，而更倾向建议定期随访的观点。当然大多数的磨玻璃为表现的多原发癌往往多是主病灶在原位癌或微浸润性腺癌阶段，众多次病灶甚小，大部分为不典型增生之类为觉。但也有碰到多原发癌，多处已经是浸润性癌，都不能随访的，这种情况真的揪心，也纠结！到底如何决策考验医生的临床经验与水平。今天分享的这位结友就是多原发癌，而且考虑都得处理的。

基本信息： 

男 71岁 

疾病描述：

患者2022年10月份体检出比较大的肺结节 ，具体检查结果如下图。目前偶尔轻微咳嗽，无发热，无咯血胸痛，无胸闷气短。

希望获得的帮助：

希望医生根据CT数据 诊断下病情及下一步治疗方案。

图片展示与分析：

右上叶定义为病灶1，左上叶定义为病灶2：

病灶1：磨玻璃密度，此层虽然感觉密度不高，但有明显毛刺征（紫色箭头），也有血管穿行病灶（桔色箭头），整体轮廓清楚（红色箭头），并见分叶征（砖色箭头）。

病灶2：左上叶此层见磨玻璃密度影，甚小，与血管关系近。

病灶1：明显异常增粗血管进入（桔色箭头）；较深的分叶（砖色箭头），给人感觉病灶有较强收缩力；整体轮廓清（红色箭头）。

病灶2：此层面见病灶与血管关系密切（桔色箭头），瘤肺边界清（红色箭头），轮廓也清楚，中间还有小的空泡征。

病灶1：异常增粗血管进入病灶，毛刺明显，为短细毛刺征；轮廓与边界清，灶内血管穿行；

病灶2：轮廓清，灶内小空泡征；血管贴边走行，也有细毛刺征。

病灶1：异常增粗血管（桔色箭头）进入，并中间出现实性成分（粉色箭头）；毛刺明显，轮廓清楚，多支散开来的新生血管。

病灶2：中间空腔征（黄色箭头）；血管贴边（桔色箭头），轮廓清（红色箭头）。

病灶1：混合磨玻璃密度，实性部分杂乱，血管进入与毛刺明显，整体轮廓清。

病灶2：囊腔样影像表现，囊壁厚薄不均，磨玻璃密度，囊壁内血管走行，与纵隔胸膜侧有轻微牵拉（蓝色箭头）。

病灶1：紊乱而多支的血管形成。

病灶2：囊腔型病灶，轮廓清，血管穿行囊壁。

病灶1：病灶边缘部分，有形磨玻璃成分少。

病灶2：病灶密度不均，形态不规则，灶内有空腔征，边缘有毛刺征，也见微小血管进入，纵隔侧胸膜有牵拉。

病灶1：更淡了。

病灶2：实性成分较之前层面增多，走行于壁内的血管增粗，毛刺明显。

病灶2：基本上偏实性密度了，中间有低密度的区域，像扩张的支气管似的，内壁显得僵硬。表面非常不平，密度也很杂乱。增粗的血管（桔色箭头）与病灶的实性成分无法分辨，融为一体。

病灶2：基本上是实性密度，但中间部分没有完全变实，毛刺仍细，感觉收缩力不强。如果只看这几个层面，了容易下不了决定认定恶性，慢性炎也可能相类似。

病灶2：实性成分占比更高了，中间的空腔已经不大明显。见邻近血管发出分支进入病灶（桔色箭头）。原走行壁内的血管已经与病灶实性成分不可区分。对纵隔胸膜侧有一定牵拉作用（蓝色箭头）。

病灶2：灶内没有变实的部分僵硬。仍见微血管进入、边缘磨玻璃成分以及大部分的实性成分和纵隔侧胸膜牵拉影响。

病灶2：磨玻璃成分占比显得多了点起来，而且其边缘不平，有毛刺（紫色箭头）；扩张的细支气管又可见（黄色箭头）；实性部分密度挺高（粉色箭头），纵隔侧胸膜牵拉影响（蓝色箭头）；表面浅分叶（砖色箭头）。

病灶2：实性成分为主，表面不平，有磨玻璃成分，有血管进入。

病灶2：实性密度，血管增粗僵硬走向病灶并与之界限不清。

病灶2：灶内仍有没有被填满的地方，轮廓清。

病灶2：邻近有磨玻璃成分，与主病灶有相连，但似乎向后下侧延伸。

病灶2：主病灶侧实性，向后侧拖出尾巴似的，拖出部分为磨玻璃密度。

病灶2：边缘部分也是实性。

病灶2：最边缘部分有少许磨玻璃，中间见实性成分穿行。

影像印象：

这位结友的病灶1与病灶2都是考虑浸润性腺癌，都有显著而典型的恶性影像特征，比如血管进入与穿行、分叶征、毛刺征、密度杂乱、灶内支气管扩张及僵硬、血管异常增粗与新生血管形成等。两者相比，左侧的更加严重些，考虑实性部分密度较高，可能会存在高危的实体型或微乳头型成分，当然因含磨玻璃成分，仍有贴壁亚型的可能性较大。病灶向后拖出来的磨玻璃成分会不会是存在气腔播散导致的？如果最后病理既有高危亚型，又有高危因素，那术后需要提高警惕，必要时可能虽不达3厘米，也需术后辅助治疗。右侧的也考虑浸润性，但它的实性成分占比少些，也不是特别致密。应该容易是含有腺泡型或乳头型中分化成分的可能性大些。

我的意见：

你的片子左上叶与右上叶均考虑是浸润性腺癌。其中左侧的更为严重些，需要肺叶切除，本来右侧也应切肺叶或肺段，但因为左侧的必要切肺叶，所以右上的应该考虑妥协性切右上叶后段，并淋巴结清扫。一般双侧要分开手术比较安全些，我的想法是尽快先做左侧，等间隔2-3个月看恢复情况决定右侧手术的时机，也不能拖过久。术后是否辅助治疗视病理结果再定。以上意见供参考！