引子：奇怪的夜间“多汗”
“医生，这位患者好几天夜间盗汗呢！”护士提醒正在查房的医生。
该患者84岁，患2型糖尿病多年，平时血糖控制尚可。此次因骨折手术出现认知障碍后，夜间频发盗汗。
管床医生仔细查完体，结合相关检查排除了结核、甲亢等相关疾病，又看看还不错的血糖，笑着对护士说：“应该没有大碍，放心吧！”
因为患者无法清楚表述，这种奇怪的“多汗”持续了1周。“多汗”的真相，你猜中了吗？
概况
简要病史
老年患者，84岁。因“骨折术后半月”入院。
现病史：半月前无明显诱因出现跌倒，并伴随意识丧失，送医后确诊脑挫伤、股骨颈骨折，接受手术治疗后，出现认知障碍。近一周患者夜间多次出汗，但未测即时血糖。
既往史：2型糖尿病、动脉粥样硬化多年，目前早晚皮下注射预混胰鸟素（每日总剂量48U）降糖及抗血小板治疗等。
家族史：无特殊。
查体
BP：130/80mmHg，HR:71次/分，BMI：20kg/m2，
左下肢见手术斑痕，被动卧位，反应迟钝，呼之略有反应，心肺腹部未见异常，下肢无浮肿，活动受限。
辅助检查
糖化血红蛋白（HbA1c）7.8％，空腹血糖5.2mmol/L、餐后2h血糖9.0mmol/L。其余实验室检查等未见明显异常。
病例小结
老年女性，丧失自我管理能力；
体型偏瘦，合并营养不良；
胰岛素剂量大，平时血糖控制过于严格，低血糖风险高；
认功能障碍、多次出现夜间原因不明出汗，高度怀疑有夜间低血糖。
病例分析
1.血糖控制的合理目标
作为丧失生活自理能的高龄2型糖尿病（T2DM）患者，低血糖风险大，预期寿命短，血糖控制目标有别于一般成人。
2017版《中国2型糖尿病防治指南》指出:
完全丧失自我管理能力也无他人良好护理等情况的老年糖尿病患者，血糖控制目标可放宽，即HbA1c>8.0％-8.5％，对应的空腹血糖<8.5mmol/L和 餐后2小时血糖<13.9mmol/L。
病例中患者血糖控制明显过于严格，胰岛素剂量偏大，夜间“多汗”高度怀疑为低血糖症状。
总的来说，老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，且对低血糖的耐受性差，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖[1]。
2.降糖药物调整依据
综上所述，患者调整降糖药物的原则应为：
联合口服降糖药，帮助减少胰岛素剂量的同时，保证血糖达标，不增加低血糖风险，不影响体重，方案简便，安全性良好。
那么，选择怎样的口服降糖药合适？
胰岛素促泌剂
每日2次预混胰岛素与胰岛素促泌剂联用，低血糖风险高，患者为低血糖高风险人群，不选用。
噻唑烷二酮类
α-糖苷酶抑制剂
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
DPP-4抑制剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，可降低HbA1c 0.4-0.9%，低血糖风险相对较小，不影响体重或轻度增加体重[1]，多数药物仅需每日服用1次，心血管安全性良好，可以选用。问题是，应选用哪种DPP-4抑制剂？
3.减量增效有“捷”径
在国内上市的DPP-4抑制剂中，西格列汀被中国食品药品监督管理局（CFDA）批准用于与胰岛素联用。
西格列汀以葡萄糖浓度依赖的方式双重调控胰岛α和β细胞，实现胰岛素精准补充与胰高血糖素的精准抑制，与外源性胰岛素联用可减少其用量，提高血糖达标率，每日仅服用1次，安全性良好，成为胰岛素减量增效的治疗“捷”径。
韩国一项研究纳入140名30-70岁、使用胰岛素血糖控制不佳的T2DM患者，随机加用西格列汀100mg/d或单纯增加胰岛素剂量治疗24周[5]。
研究表明，与胰岛素增量相比，西格列汀联合胰岛素可减少每日胰岛素剂量25%，降低HbA1c显著优于胰岛素增量组（P=0.010）[5]。
另一项在519名T2DM患者中开展的汇总分析显示，预混胰岛素加用西格列汀（无论是否联用二甲双胍），在提高疗效的同时，不显著增加低血糖发生率，对体重影响小[6]。
大名鼎鼎的TECOS研究已证实西格列汀不增加因心衰住院风险，长期心血管安全性良好，其中纳入对象也包含了西格列汀联合胰岛素治疗的人群[7]。
总结
老年T2DM患者低血糖风险高，尤其是使用胰岛素的老年患者，血糖控目标应适当放宽。在使用胰岛素的同时，联合西格列汀有助于减少胰岛素剂量，提高血糖达标率，不增加低血糖风险，心血管安全性良好，对体重影响小，是胰岛素治疗减量增效的“捷”径。
本例患者降糖方案调整为预混胰岛素减量为早16U、晚10U。在此基础上，加用西格列汀，每日100mg口服。监测血糖，包括空腹、餐后2h、夜间出汗时血糖等。经上述调整后，患者夜间出汗症状消失，空腹血糖7-8mmol/L，餐后血糖11-13mmol/L。
专 家 简 介
孔俭教授
教授、主任医师，博士生导师。吉林大学第一医院老年疾病中心主任。
社会兼职：吉林省医学会老年学分会主任委员；吉林省预防医学会老年学分会主任委员；中国老年医学（重点学科）联盟常委；吉林省老年医师协会副主任委员。发表论文70余篇，SCI收录论文10余篇。
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