肿瘤治疗中无处不在的糖皮质激素，你真的用对了吗？
2023-05-31 网络 网络 发表于上海
肿瘤治疗是一个涉及手术、放化疗和免疫靶向治疗的综合过程，任何单一的治疗手段都无法实现对肿瘤的精准打击。
肿瘤治疗是一个涉及手术、放化疗和免疫靶向治疗的综合过程，任何单一的治疗手段都无法实现对肿瘤的精准打击。 而糖皮质激素作为一大类在临床中广泛应用的类固醇激素，在肿瘤治疗的各个阶段都发挥着不可或缺的作用。它在为肿瘤防治保驾护航的同时，更是解决了诸多在治疗中遇到的困境和并发症。 本文将对糖皮质激素在肿瘤治疗中不同阶段的应用作出尽量全面的梳理，希望可以在做到规范用药的同时，最大程度地发挥其协同抗肿瘤的功效。 再识糖皮质激素分类及作用机制 糖皮质激素按其在体内的作用时间长短可以有短效、中效和长效之分，其代表药物分别如下。 短效（可的松，氢化可的松等） 属于内源性皮质激素的范畴，药物作用时间为8-12h，且有出现离子紊乱的风险，鉴于不同种类的短效糖皮质激素都需要经肝脏代谢转化为氢化可的松后才能发挥作用，因此建议肝功能受损的患者在应用时将氢化可的松作为首选。 中效（泼尼松，泼尼松龙，甲基泼尼松等） 属于外源性皮质激素，在体内发挥作用的活性成分为泼尼松龙，对肝功能受损的患者较为友好；副作用低，安全性较好，可以作为长期应用的选择，也是血液系统恶性肿瘤治疗中的理想用药。 长效（地塞米松，倍他米松） 外源性皮质激素，半衰期可以达到36h以上，抗炎作用强，但不宜长期应用。 糖皮质激素在肿瘤治疗各个阶段的具体应用如何？ 手术后的抗排异反应和发热管理 对于涉及脏器移植的肿瘤手术，一般术后需要＞3个月的长程用药；对于手术后的吸收热和其他癌性发热，糖皮质激素同样适用。 化疗药物的预处理 针对紫杉类（紫杉醇，紫杉醇脂质体，多西他赛）和培美曲塞等化疗药物，在用药前需要给予口服地塞米松预处理来减低化疗导致的过敏、恶心、呕吐和体液潴留等副反应。 免疫治疗相关不良反应的一线用药 免疫治疗相关不良反应干预时的标准用药，因其广泛的抗炎和免疫抑制作用，因此对免疫疗法产生的包括皮肤、胃肠道、内分泌、肺和神经毒性在内的全身不良反应均能做到有效的控制。 目前临床上应用较多的是泼尼松或甲泼尼龙，在治疗时应当依照逐渐减量的原则，给药周期在6-8周左右。对于3-4级的不良反应，应当考虑先暂停免疫治疗，给予大剂量（1-2mg/kg/d）激素治疗缓解症状。 直接发挥抗肿瘤作用 主要应用于淋巴造血系统恶性肿瘤的治疗，如治疗NHL的CHOP方案/CVP方案，治疗HL的ABVD方案，治疗RRMM的MP方案/VAD方案，在以上方案中，中效糖皮质激素可以与化疗药物连用，直接发挥抗肿瘤活性。 肿瘤相关不良反应的管理 针对颅内肿瘤（原发/转移）和放疗产生的脑水肿，与甘露醇同时应用以降低颅内压，减轻压迫症状，防止脑疝的形成，视具体症状轻重而定，通常在一周内停药； 单独或与NK-1受体拮抗剂/5-HT3受体拮抗剂连用，用于中高等致吐方案的止吐； 骨髓抑制及血细胞减少相关发热的管理； 放化疗相关的肺炎、皮肤毒性管理，可以降低肺泡水肿，有效抑制炎症进展，多采取口服或局部外用，为避免依赖性，应避免长时间应用； 药物外渗及静脉炎时：通常与麻醉药物联合用于环形封闭以减轻疼痛； 放射治疗相关肠道损伤：主要针对有盆腔放疗诉求的肿瘤患者（妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤和直肠癌），必要时可以用糖皮质激素灌肠来缓解炎症反应； 上腔静脉综合征：多见于肺癌与淋巴瘤患者，糖皮质激素可以一定程度上缓解压迫症状及放化疗造成的组织水肿，推荐剂量为10-20mg/d，治疗周期在3-7d； 高钙血症：一般用于血液系统肿瘤伴随骨转移时，对实体瘤患者无效； 肾上腺皮质功能减退：用于下丘脑/垂体附近的肿瘤或原发的肾上腺相关肿瘤导致的功能减退，采用口服形式，模仿人体激素分泌节律进行给药。 注意事项要记牢 虽然糖皮质激素是目前临床上针对ICI疗法产生相关不良反应时的推荐用药，但仍然有研究显示高剂量（≥10mg/天）使用糖皮质激素可能会导致肿瘤患者的不良预后。因此针对应用ICI疗法的患者，在应用糖皮质激素时还是应当小心谨慎。 当ICI疗法与需要预处理的化疗药物（如紫杉类和培美曲塞）连用时，糖皮质激素可以正常给药； 在应用糖皮质激素时，需要全面评估患者的血糖、血压、白内障、青光眼、感染以及骨密度情况； 长期大剂量应用时会导致自体激素分泌水平的下降，因此不可减量过快或者突然停药； 注意钙剂的补充，预防骨质疏松和股骨头坏死的发生； 既往消化道溃疡病史，近期接受过胃肠吻合手术或骨折的患者，在应用糖皮质激素时需要严密监测病情变化； 由于糖皮质激素分泌的时间节律性，因此一般建议需要顿服该药物的患者，将服药时间调整为上午6-9点，为了避免消化道溃疡和出血的发生，建议饭后服药。 写在最后 糖皮质激素除了在肿瘤治疗领域的广泛应用，针对免疫系统疾病也有着卓越的疗效，在实际应用中，与其广泛的应用范围相比，糖皮质激素可能产生的不良反应更应当成为关注的重点。 随着肿瘤免疫治疗研究的不断加深，糖皮质激素在肿瘤辅助治疗中的效用将得到进一步的明确，随着与之相关的规范用药理念的不断加深，糖皮质激素也必将会惠及更多的肿瘤患者。 参考文献： 糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023版）.中华内分泌代谢杂志,2023,39（4）：289-296
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