B、AB、O？血型变来变去：到底是个什么鬼?

血型早期的概念主要指存在于红细胞膜表面抗原的差异。随着对血型研究的深入，发现白细胞、血小板也存在表面抗原的差异，因此，血型是由遗传物质控制的，表达在血细胞、血浆及其他组织细胞表面的遗传标志。 

国际输血协会(ISBT)在2019年8月注册了3个全新的血型系统,最新的血型系统为41个，临床上最重要的两种血型系统是ABO 血型系统和Rh血型系统，其血型鉴定的正确性是确保临床用血安全的重要环节。

ABO血型系统是由Landsteiner 于1900年首次发现的血型系统，1927年确定了目前的ABO 命名，包括A、B、O、AB四种。血型是由遗传而来，伴随我们一生，基本上是不会改变的，但在某些特殊情况的影响下，血型可能会发生改变。如：儿童的红细胞尚未发育成熟，在幼年时期接受输血和放射性治疗等，可能短期内改变一个人的血型，另外有报道脓毒性休克也可以导致血型发生改变^[1]。如果患者接受骨髓造血干细胞移植，受者的造血功能被移植进的供者的骨髓干细胞大部分替代^[2]，从而达到从根本上治疗疾病的目的，这种情况下血型将会长期改变。

2021年5月5日，一样的工作节奏，有条不紊的操作，按部就班，眼看快到下班的点了，肚子也开始准时咕咕的唱起歌来。突然，血型卡上的一个反应格局有些异样，（见图1）微柱凝胶卡正定型乍一看，应为B型，但抗B一孔却出现了双群现象，部分红细胞呈4+凝集，部分红细胞却呈阴性沉于反应孔底，并无拖尾现象，正定型初步判定ABO血型B型，RhD阳性，同时在结果记录和心中画了一个大大的怀疑的“？”。

图1

按血型检测操作规程，必须根据正反定型反应格局判定血型结果，可反定型结果却又让我一惊，试管法，一个活脱脱的”AB”型格局，显微镜下也未见明显凝集。

然后换另外厂家正反定型血型卡复查，与初次检测结果相符（见图2），正定型为ABO血型“B?”,RhD阳性,反定型依然为AB型格局，那么，问题来了，患者到底是什么血型呢？“B”型？“AB”型？正反定型不一致，疑难血型可以肯定了。

     图2

先联系一下临床，查查病历再看。

这不查不要紧，一查，问题又来了：患者病程记录及病史询问得知患者上次住院（重庆某三甲医院2021年4月20日-2021年4月26日）输血，经检查（20210408血型鉴定Rh血型CCDee，ABO血型不详），并予经验性输入O型红细胞。

但既往我院住院（2021年2月20日），因重度贫血于2021年2月21日输入ABO血型B型、RhD阳性去白悬浮红细胞2U改善贫血。

出于好奇心和责任心，我决定亲自到病房询问患者本人是否了解自身血型情况，患者神智清，告知我：年轻时曾在部队服役，每位军人衣服上均有自己血型等相关信息，自己一直是O型血，这跟之前在其他医院治疗时输注O型红细胞倒是比较吻合。

这样一来，就又多了一个干扰项，患者到底是什么血型呢？B?AB?O?又为什么会出现这样的情况？这其间，到底有着怎样的谜？

后详细查看患者几次住院病历及与主管医生沟通，了解患者既往病史为：患者3年前因“乏力伴消瘦1+年”于重庆某三甲医院就诊，于血液科住院治疗，完善骨髓穿刺等检查确诊“多发性骨髓瘤、脾大”，行硼替佐米2.2mg+地塞米松40mg化疗，同时予以止痛、输血等治疗，患者病情好转，未遗留不适，院外长期口服“沙利度胺4片qn”控制病情。近3月来患者再次于重庆某三甲医院治疗，诊断多发性骨髓瘤IgA型，化疗后骨髓抑制，行硼替佐米2.2mg+地塞米松40mg化疗+来那度胺25mg。因患者自行不耐受，停止化疗。

多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞疾病，其特征为骨髓浆细胞异常增生，伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成；MM常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害等。

M蛋白的过度生成会使正常的多克隆免疫球蛋白和特异性抗体分泌受到抑制，导致ABO血型反定型抗A抗B抗体（主要是IgM类抗体）减弱甚至缺失，影响血型鉴定结果^[3]，通常情况为大量异常免疫球蛋白生成导致患者血浆与标准红细胞Ac、Bc、Oc呈现弱反应甚至不反应，ABO血型定型正反不符^[4]。

此外，M蛋白的大量分泌可导致患者血浆中球蛋白含量增高，白球蛋白比例倒置，球蛋白异常增多，并包裹红细胞，使红细胞表面的负电荷减少，红细胞之间的排斥力减弱从而引起异常的缗钱状凝集从而干扰正定型的结果判定。^[5]

MM引起血型抗原减弱的机制尚不明确，可能与以下因素存在一定相关性：血浆中异常M蛋白的大量增多使合成A、B抗原的糖基转移酶缺乏或受到抑制，导致H抗原转变为A、B抗原被阻断^[6]；

MM患者的骨髓造血功能异常，生成大量异常浆细胞，使红细胞系统受到抑制，成熟红细胞减少或形态发生改变，可能导致红细胞表面血型抗原减弱^[7]；ABO基因和癌基因c-abl都位于第9号染色体上q34位点，有可能癌基因干扰了ABO基因，从而引起ABO抗原减弱^[8]。

综合患者前后院内院外诊疗情况分析，该患者本身应为ABO血型B型，RhD阳性，正反定型不符情况应为疾病本身抗A抗体减弱或缺失导致；

正定型抗B孔出现红细胞双群现象应为患者于2021年4月20-4月26日于重庆某三甲医院治疗过程中因血型不详为保障输血安全输注O型红细胞（距离2021年5月5日时间较短，正常红细胞平均寿命为120天）患者体内存在的献血者的O型红细胞导致的反应格局。

而患者自诉为O型血很大可能性为患者自己久病不太清楚，外加之前几日住院输注O型红细胞，所以主观觉得O型血可能性较大。为确证患者血型，后将患者血液标本送分子生物学基因分型，结果也为B型(见图3）。与初次住院时检测相符。

图3 基因检测报告

分析结果  根据ABO bloodgroup alleles（IBST001）v1.1171023，样本ABO基因突变位点与Allelename：ABO*B.01和ABO*O.01.02相符（怀疑220C＞T），基因型为B/O型。也与Allelename：ABO*B.01和ABO*O.01.68相符，基因型为B/O型。

综上所述，基因型为B/O型。

在进行输血治疗前，进行规范的输血相容性检测是保障输血安全，减少输血不良事件最根本的措施之一，据WS/T794-2022输血相容性检测标准要求，红细胞成分输血相容性检测主要包括：ABO血型（正定型、反定型）、Rh血型、抗体筛查、交叉配血等。

当ABO血型正、反定型不符时，进行疑难血型鉴定（含亚型），正定型可增加抗-A1、抗-H和抗-AB，反定型可增加A2、O细胞进行检测，必要时可增加吸收放散试验、增强敏感性检测技术和分子生物学鉴定等。总之，输血科作为医院临床用血管理委员会的重要成员，一定要履职尽责，在临床工作中，加强责任心，加强与临床的联系和沟通，推动临床合理用血，保障临床用血安全。

【参考文献】

[1]杜慧，莫和国，苏晓明，等，脓毒性休克致血型改变 1 例[J],国际检 验医学杂志. 2018，39（11）:1405-1406.

[2] 傅明理，曾双明.血型改变1例报告[J]，基层医学论坛，2018，22（5）：704-705.

[3]KIMSY,OHSH,PARKKS,et al.ABO discrepancy inanelder lypatient with IgA kappa-typemul tiplemyelo-ma[J].AnnHematol,2010,89(7):747-748.

[4]李春艳，何安华，储节华．多发性骨髓瘤致ＡＢＯ 血型鉴定 结果异常2例［J］．医学检验与临床，2005,26（5）：54-59.

[5] 孔存权，朱伟彦，连利霞，等．多发性骨髓瘤全凝集血型处理及输血实践［J］.临床血液学杂志，2019，32(4): 257-260．

[6] 王林，张勇萍，崔颖，等．36 例淋巴细胞白血病患者ABO 血型抗原减弱的凝集强度分析［J］．细胞与分子免疫学杂志，2017，33(5): 680-683．

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[8] Bildik G，AcilanC，SahinGN，etal．C-Abl is notactivated in DNAdamage-induced and Tap63-mediated oocyte apoptosis inhuman ova-ry［J］．Cell DeathDis，2018，9(10) : 943．