问诊病例分享：
基本信息：女 59岁
主诉：
甲状腺癌术后3年，发现肺部结节4月余。
现病史：
发病情况及诊治经历：患者被动吸二手烟30余年。3年前常规体检发现甲状腺癌，在某医学院第一附属医院住院行甲状腺切除术，术后规律随诊。4月前行胸部CT检查发现多发性肺结节，无咳嗽，咳痰，喘息发热，胸痛，咯血，呼吸困难等不适症状。近3月体重减轻十斤左右，医生说吃那两种降糖药也能降体重。其他方面都好。
慢性疾病：有高血压病十多年，服药降压治疗，血压控制平稳。有糖尿病病史3年余，现服药控制血糖，血糖控制可。
叶主任您好，是某医学院第一附属医院的呼吸科主任推荐我过来找您的。拜托拜托。
希望获得的帮助：
帮忙看看胸部CT结果，看需不需要马上手术，还是随诊查胸部CT。
图像信息：
病灶1：右肺尖磨玻璃结节，纯，密度不高，便不均，轮廓清楚，考虑不典型增生或原位癌可能性大
病灶2：左上叶舌段边缘稍模糊的磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大
病灶3：右肺淡磨玻璃结节，密度略不均，考虑不典型增生可能性大
病灶4：左下叶边缘略不清片状磨玻璃影，有血管穿行与细毛刺的感觉，密度不均，整体轮廓较清
病灶5：右下叶淡磨玻璃结节，显模糊，但有微小血管征
病灶6：左下叶磨玻璃结节，微小血管贴边的感觉。均考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。
病灶7：右下叶轮廓清楚的磨玻璃结节，不典型增生或原位癌可能性大
病灶8：右下叶淡磨玻璃结节，密度不高，但有微小血管征，肺泡上皮增生可能大
病灶9：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清
病灶10：右下叶仅约1毫米微小结节，但也轮廓清，可能也会是肺泡上皮增生
病灶11：右下叶微小磨玻璃结节，仅约2毫米，但同样轮廓较清
我的意见：
转移瘤一般表现为实性的多发结节，圆形或类圆形多见。你两肺的多发磨玻璃结节应该不能首先考虑是甲状腺癌转移。应该是原发的，其中红色圈起来的考虑微浸润性腺癌可能性大；桔色圈起来的考虑不典型增生可能性大；黄色圈圈起来的大概还没到不典型增生，肺泡上皮已经有异型，我们姑且称之只是肺泡上皮增生，再进展则可能是不典型增生；目前所有病灶没有风险很高的，但多考虑是肿瘤范畴的，需要关注随访并动态监测其有无进展，其中最需要重点注意的是左下叶红色圈起来的，虽然它不如右上叶肺尖部的大，或者明显，但它有毛刺样与收缩力，感觉风险较其他结节为高，必要时需要干预处理。以上意见供参考！
感悟：
近来在网络问诊咨询中收到的多发结节的比例非常高，而且基本上都是磨玻璃为表现的肺结节多见，实性多发的考虑恶性的极少见。动不动十几处结节的磨玻璃，两肺散在分布，在处理上到底要不要一网打尽，我觉得真的要医者慎重考虑。在病因不清楚，为什么导致磨玻璃为表现的肺癌多发的情况下，对于风险极低的、小的磨玻璃结节有没有必要通过手术、消融、SBRT或手术加消融、手术加SBRT等局部治疗手段赶尽杀绝需要反思！医生的处理多么彻底、多么干净如果能在5年、10年后来讲，那样更有说服力。而若虽然此次经过一系列组合拳全部都解决了，随访中过2年、3年又有许多冒出来了，那么前次的赶尽杀绝就没有多少意义！今天这个问诊病例之所以在公众号上分享，还有一点，她是当地某医学院第一附属医院的呼吸科主任推荐我过来找我的。堂堂医学院第一附属医院的呼吸科主任，也是肺结节方面在当地的绝对大咖，这样的同道虽与我素未谋面，但仍能建议患者找我网络问诊，这是非常令我感动、也甚感欣慰的，这说明我们的努力获得同道，甚至是非常专业同道的认可。十分难能可贵！努力向前、努力坚持！做一位有自己想法的、真正原意为肺结节诊疗出力的、希望改变推动肺结节诊疗乱象趋于合理的胸外科医生！你的信任、支持与勉励是我们不断前行的巨大动力！
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