所有颈动脉狭窄患者都要做手术吗？其实可以这样选择

随着人们对健康重视程度的提升，体检逐渐成为了日常保健的一部分。其中，颈动脉超声检查是一项常见体检项目，也是目前临床上颈动脉狭窄的首选筛查方法。存在颈动脉狭窄的患者该如何治疗？所有的颈动脉狭窄患者都需要手术治疗吗？这些问题是临床医师经常会遇到的患者提问。

颈动脉狭窄（CS）是指多种原因造成颈动脉狭窄，导致脑供血不足，甚至出现缺血性脑卒中的临床症候群，其主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。

分类

根据临床表现可将CS分为无症状型颈动脉狭窄和有症状型颈动脉狭窄。

无症状型颈动脉狭窄

既往６个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状型颈动脉狭窄。

有症状型颈动脉狭窄

既往６个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状型颈动脉狭窄。

诊断

颈动脉狭窄的诊断必须通过病史采集、体格检查和相关特殊检查的结合来确立。

临床表现

颈动脉狭窄好发于中老年人， 大部分患者早期没有临床症状。

1.短暂性脑缺血发作（TIA）：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙或偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内就可恢复。

2.缺血性脑卒中（脑梗死）：一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征。

3.其他：患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可以表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、眩晕等症状。脑动脉灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生。

体格检查

所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查，包括表情状态、面部是否对称、语言、意识、运动功能、肢体张力、共济失调试验、感觉功能等。

1.部分患者颈动脉搏动减弱，提示近心端病变；听诊区域在双侧颈三角及锁骨上方区，部分患者可闻及血管杂音，通常音调高、时间长的杂音提示狭窄严重，但轻度狭窄和完全闭塞前可没有杂音。

2.眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微栓，多为胆固醇结晶。

辅助检查

1.颈动脉狭窄程度的测量：根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为4级：①轻度狭窄：狭窄度＜30％；②中度狭窄：狭窄度为30％～69％；③重度狭窄：狭窄度为70％～99％；④完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度＞99％。

2.超声检查：筛查的首选方法，但不建议对低危险人群进行无症状颈动脉狭窄的筛查。

3.磁共振成像（MRI）：磁共振成像血管造影（MRA）是常用的无创性检查诊断方法，可显示颈动脉狭窄的解剖部位和狭窄程度。缺点是体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRI，而且扫描时间长、患者的不自主运动均可引起伪影、老年或幼儿患者耐受性相对较差。

4.计算机断层血管造影（CTA）：是术前常用的无创性诊断方式，在一定程度上可以替代数字减影血管造影（DSA）。缺点是成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关，且需要借助注射含碘的造影剂，肾功能不全的患者检查受一定限制。

5.数字减影血管造影（DSA）：是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，缺点是该检查为有创检查，操作较为复杂，可能引起相应的并发症。

治疗

颈动脉狭窄的治疗可分为手术治疗和非手术治疗两种方式。建议所有颈动脉狭窄患者均应接受手术和非手术的综合评估及治疗，主要目的是预防中风、TIA、脑卒中等脑血管并发症。

手术治疗

目前主流的手术方式是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS），CEA是CS治疗的金标准，也是首选治疗方案。临床治疗应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。

通常认为，ACS狭窄≥70%且预期寿命大于５年和SCS狭窄≥50%的患者应接受手术评估。目前有证据表明，ACS患者伴有较高的中风风险，如：微栓子、沉默栓子、脑血管储备量降低、常规治疗ACS后加重、黑色颈斑块面积≥8 mm2以及斑块内出血，应考虑预防性手术治疗。

非手术治疗

对于未达到手术指征或无法进行手术治疗的CS患者，药物治疗是目前最佳的治疗方案，其基本措施是通过药物治疗控制高血压、糖尿病及其他高危因素，同时还应戒烟，以预防CS及其并发症的发生。

1.降压药物治疗：应注意从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂五类以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。在不合并其他血管狭窄的情况下，CEA和CAS术后建议控制血压＜140/90 mmHg以下。

2.降糖药物治疗：针对糖尿病患者的控制血糖目标值为非空腹血糖11.1 mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白应＜7%。

3.降脂药物治疗：建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物降脂治疗。有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议控制低密度脂蛋白水平在100 mg/dl以下。当患者为高甘油三脂血症时，可考虑给予烟酸类或者贝特类降脂药。

4.抗血小板和抗凝治疗：推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

5.其他高危因素控制：吸烟是颈动脉硬化的主要危险因素之一，因此，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟并避免被动吸烟。高同型半胱氨酸血症增加了卒中的风险，需加以控制。代谢综合征与颈动脉粥样硬化有关，同样需要控制及改善。因此增加体育锻炼改善肥胖、体重指数、血脂水平等对颈动脉狭窄患者是有益的。

总结

颈动脉狭窄的患者的治疗应坚持手术和非手术的综合治疗为主，对于未达到手术指征或无法手术的患者，应注重药物治疗，积极控制高危因素，避免颈动脉狭窄进一步发展或引起并发症。