如何看待手术消融等局部治疗措施在肺结节中的应用--消灭病灶&活得更久?

2023-02-01 叶建明说结节 叶建明说结节 发表于安徽省

两肺仍有多发磨玻璃结节,尤其左下叶明显的考虑同样是原位癌或不典型增生,其他的也有考虑是肿瘤范畴的。

前言:随访肺结节检出的增多,以及多发结节的概率增加,我经常在思考:我们予以干预处理(包括手术或者消融)的目的是什么?如果是为了消灭病灶本身,那么任何阶段的干预处理都是合理的,与结节做斗争,你死我活的斗争;如果是为了“人”作为一个整体活得更久,那么在结节没有什么风险,又非常惰性行为的情况下,对尚处在活性非常低的状态下的过早干预并不会带来显著的益处,尤其在多发结节情况下,因为我一直认为能长5处,就一定会长第6处、第7处,因为内环境有问题呀!越思考越觉得自己的理念应该是正确的,所以针对肺磨玻璃结节我越来越趋向“敌不动、我不动;敌一动、我先动”的方针。而且坚持两个反对:反对对微小或小的的纯磨玻璃结节进行消融;反对多发结节一网打尽。今天分享的这个病例也是为了来说明这个理念。

病史资料:

基本信息: 

男 52岁。

疾病描述:

2021年1月15日体检,发现磨玻璃结节,4月10日复查结果不变,最大一个0.7厘米左右。后7月份右边一个做了微波消融。2022年一月省内医院复查。2022年7月份复查,2023年1月复查。

手术:

肺结节,右边消融,左边观察 。

希望获得的帮助:

希望医生给出建议。

影像展示与分析:

我们先来看2021年消融前的(部分)病灶情况:

上图是右上病灶,也就是后来进行消融的病灶。我们见其为纯磨玻璃结节,但轮廓清,瘤肺边界也清楚,确实像是肿瘤范畴的,这种密度与形态大概会以原位癌的可能性较大。实性成分是没有的,血管征也不明显,风险其实并不大。也就是说“是恶性范畴,但近期危害性不大”。

上图是左下叶的淡磨玻璃结节,瘤肺边界略模糊,但整体轮廓还算较为清楚,如果持续存在,也是肿瘤范畴的,但真或肿瘤性质,也是不典型增生可能性大些,近期同样没什么风险。

临床思考:这样的多发磨玻璃结节要不要处理?如何处理?

1、结节分布在两肺,显然不可能是转移的,而是多原发的以磨玻璃为表现的早期肺癌(如果腺体前驱病变也算成肺癌范围的话)。

2、因以原位癌或不典型增生可能性大,也不见实性成分或血管进入,风险并不大,半年到一年随访有进展再来考虑干预绝对是安全的。

3、如果真的非常焦虑,一定要干预,因为位置都稍偏中间了些,楔切范围并不能很小,或者都是要段切,创伤较大而病灶较早,并不划算;如果选择消融,似乎是较好的选择。但回到我们今天讨论的初衷:针对病灶的处理是为了纯粹与结节对着干,必致其死地,还是为了打断它对机体的危害,从而延长机体的生命,活得更久?如果是前者,那请手术或消融;如果后都,那完全可以先随访。

结友在某医院做了右上叶病灶的消融,下面是2022年1月复查的影像:

右上消融处疤痕形成,是条状的密度增高影(红色箭头);但边缘区域似乎有少许磨玻璃影(绿色箭头)。会不会是复发,还是只是纤维增生?

上图示右中叶微小淡磨玻璃结节,轮廓清楚。考虑肺泡上皮增生可能性大。

上图是右中叶实性微小胸膜下结节,考虑良性可能性大。

上图是左上叶舌段微小淡磨玻璃结节,考虑肺泡上皮增生可能性大。

上图是原来也有的左下叶磨玻璃结节,像不典型增生或原位癌,中间似有小空泡征,边缘不平有细毛刺样征。

上图是左下微小磨玻璃结节,轮廓较清,密度欠均匀。不典型增生或慢性炎伴肺泡上皮增生。

临床考虑:

两肺仍有多发磨玻璃结节,尤其左下叶明显的考虑同样是原位癌或不典型增生,其他的也有考虑是肿瘤范畴的。那么原来的右上病灶消融了之后,意义和价值何在呢?减少焦虑,不能呀!两肺还有多处呢!控制病情,不必呀!纯磨考虑原位癌,有何风险呢!

再看2022年1月复查情况(部分主要病灶):

原来消融的病灶处,怎么感觉又有点结节状(绿色箭头)?疤痕还是复发?我不知道,要问消融的专业医生。

左下主病灶与1年前没有明显变化。已经消融的地方反而有所进展,没有动的地方反而稳定,我也是醉了!

左下微小结节仍在,与1年前也没有明显变化。

我的意见:

两肺多发磨玻璃结节,较为明显的是右上叶的纯磨玻璃结节(考虑原位癌可能性较大)与左下叶的考虑不典型增生或原位癌的。但都没有实性成分,风险并不大。其他几处过小过淡,有的是良性的,有的也可能是肺泡上皮增生,左下叶基底近膈面的虽小,但密度不是很低,若是肿瘤范畴的,则也可能会是原位癌或微浸润性腺癌,但由于过小,目前风险同样低。我的想法是不必过于积极干预,这种多发的不管消融还是手术,都不能全部解决,即使解决了,以后还会再检出新的。所以应该以风险大小来评估是否干预,它不进展或仍风险不大,就可先随访。建议半年到一年复查对比。以上意见供参考!

感悟:

不管手术也好,消融也罢,我们进行相关治疗的目的一定是去除风险,防止转移,延长生命!而不是单纯为了与病灶斗争!这种密度低的、纯的磨玻璃结节,有许多不动只随访也能8年、10年进展也不明显,也有大量的总结回顾文章来说明肺磨玻璃结节是如何的惰性,在能够按时随访关注的前提下,并不会突然失控,从而转移或危及生命。所以我们还有必要在其没有风险的情况下,过早干预吗?即便干预,手术还是消融,我们再来复习下前几天我总结过的消融的适应证:

个人以为真正最该选择手术之外的局部融治疗的应该:一是确实肺功能很差,吃不消单孔胸腔镜楔形切除的;二是多发病灶,主病灶手术切除,次病灶也有较大风险(比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展),但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。

冷冻消融:综合一下,也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下,无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者”。可见能手术并能耐受手术的,应该排除在消融适应证之外。

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