手术技巧：肱骨近端骨折切开复位内固定成功的关键

1. 骨折的解剖复位

尽管复位对肱骨近端骨折具有挑战性，但其重要性怎么强调都不为过。大量研究表明，解剖复位可改善临床结果并降低失败率。特别注意内侧柱（骨距）的恢复。

2. 钢板的位置

肱骨近端骨折钢板固定时首先要考虑的是软组织环境。大结节以及冈上肌和冈下肌腱的止点限制钢板位置的近端范围。但可以在肱骨近端外侧、三角肌止点近端放置钢板，而不会发生软组织撞击或过度软组织剥离。

注：近端位置的错位可导致肩峰下撞击。远端位置的错位会导致固定不良和错失距螺钉。

附：AO放置钢板的方法：

透视定位钢板位置，以优化距螺钉距头颈交界处边缘和顶点的距离。距螺钉应位于肱骨头下方 12 毫米或 25% 以内。

3. 应放置锁定螺钉，以最大限度地增加并入固定肱骨头

至少应将 5 颗螺钉置入肱骨头内，越多越好。增加固定点的数量可以提高在载荷下对固定失败的抵抗力。总六个固定点被证明优于三个近端螺钉。然而，只要结构中包含一个距螺钉，五个和七个近端螺钉之间没有发现统计学差异。

4. 距螺钉长度应在距软骨下骨 5 mm 以内

额外的螺钉长度优化需要进一步研究，因为在使用更长的螺钉最大化固定强度与防止关节表面螺钉传出之间需要的良好平衡。

注意:在钻孔时，应使用“敲门”技术，术者来回往复地敲击式钻孔，感受钻头在松质骨和软骨下较为致密的松质骨中不同的手感，确定钻孔的深度。

5. 使用至少四个透视视图来确认螺钉长度

以下六个视图中的四个具有100% 灵敏度检测螺丝切口：

(1) 标准 AP 视图，(2) 内旋 AP 视图，(3) 30° 外旋 AP 视图， (4) 冈上肌出口视图，(5) 30° 外展轴向视图，以及 (6) 60° 外展轴向视图。

6. 当存在或怀疑有结节碎片受累时，考虑通过在结节的骨-肌腱交界处放置粗的不可吸收缝线来缝合肩袖。

7. 在内侧粉碎的情况下，考虑用结构性骨移植物（例如，腓骨支柱）增加内侧柱。结构性骨移植物的定位应能恢复肱骨近端的内侧柱和距骨区域。  

注：腓骨支柱（箭头）放置在内侧皮质附近，以提供补充的内侧柱支撑。 

8. 在肱骨头嵌塞或骨质疏松症导致松质骨缺损的情况下考虑骨空隙填充物（同种异体移植物或合成物）。临床数据支持磷酸钙空隙填充物优于同种异体骨移植物，但直接的生物力学比较需要进一步研究。