JAMA：延长抗凝持续时间预防VTE复发，应该选择何种DOAC？

静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是一种常见疾病，发病率和死亡率都很高。高达23%的VTE患者在一年内死亡，高达36%的患者在最初事件发生后的10年内发生复发性VTE。几十年来，华法林是唯一可用于治疗VTE的口服抗凝剂。然而，自2010年以来，直接口服抗凝剂（DOAC）已在美国获得批准，目前已被广泛使用。虽然所有DOAC对VTE的初始管理都有效，但其在接受延长治疗（治疗>90天）的患者中的相对有效性和安全性的信息有限。

几项随机临床试验评估了VTE患者延长口服抗凝治疗的疗效，该治疗定义为首次抗凝6至12个月后继续治疗。AMPLIFY-EXT随机临床试验报告，与安慰剂相比，阿哌沙班（2486例）降低了无诱因（unprovoked）或特发性VTE患者的复发性VTE或死亡率风险，但出血率不高，尽管该试验在检测大出血差异方面的power不足。EINSTEINCHOICE试验发现（n=3365，60%有诱因），与阿司匹林相比，利伐沙班延长治疗可减少VTE复发，但缺乏比较出血率的统计学效力。

到目前为止，还没有已经完成或正在进行的随机临床试验直接比较DOAC和华法林（译者注：我印象完成过很多试验），或相互比较延长治疗时间的疗效。2016年CHEST指南强调，对于需要或选择延长治疗的患者，需要进行比较不同口服抗凝剂安全性和有效性的研究。

2022年3月来自美国的Katsiaryna Bykov等在JAMA上公布了他们的研究结果，目的在于比较经过最初90天抗凝治疗后，阿哌沙班、利伐沙班或华法林对复发性VTE、大出血和死亡的影响。

这项探索性回顾性队列研究利用按服务收费的医疗保险（2009-2017年）和两个商业健康保险（2004-2018年）数据库的数据，包括64642名成人患者，他们在因VTE住院出院后开始口服抗凝治疗，并在90天后继续治疗。这些患者服用的药物包括阿哌沙班，利伐沙班和华法林。主要结局包括因复发性VTE住院和因大出血住院。

这项研究包括9167名服用阿哌沙班的患者（平均[SD]年龄71[14]岁；5491[59.9%]名女性），12468名服用利伐沙班的患者（平均[SD]年龄69[14]岁；7067[56.7%]名女性），以及43007名服用华法林的患者（平均[SD]年龄70[15]岁；25404[59.1%]名女性）。随访复发性VTE的中位（IQR）时间为109（59-228）天，随访严重出血的中位时间为（58-226）天。

倾向评分加权后，阿哌沙班组复发性VTE住院的发生率明显低于华法林组（9.8 vs 13.5/1000人年；HR，0.69[95% CI，0.49-0.99]），但阿哌沙班和利伐沙班之间（9.8/1000人-年 vs 11.6/1000人-年；HR，0.80[95% CI，0.53-1.19]）或利伐沙班和华法林之间（HR，0.87[95% CI，0.65-1.16]）的发生率没有显着差异。阿哌沙班大出血住院率为44.4/1000人-年，利伐沙班为50.0/1000人-年，华法林为47.1/1000人-年，阿哌沙班 vs 华法林的HRs为0.92（95% CI 0.78-1.09），阿哌沙班 vs 利伐沙班的HRs为0.86（95% CI 0.71-1.04），利伐沙班 vs 华法林的HRs为1.07（95% CI 0.93-1.24）。

最终作者认为，在这项对因VTE住院后延长口服抗凝治疗时间患者进行的探索性分析中，处方阿哌沙班超过90天（vs 处方华法林超过90天相比）与略低的复发性VTE住院率显着相关，但严重出血住院率无显着差异。阿哌沙班与利伐沙班或利伐沙班与华法林的比较无显着差异。

原始出处：

Ajinkya Pawar， et al. Association of Type of Oral Anticoagulant Dispensed With Adverse Clinical Outcomes in Patients Extending Anticoagulation Therapy Beyond 90 Days After Hospitalization for Venous Thromboembolism. JAMA. 2022 Mar 15；327(11)：1051-1060. doi： 10.1001/jama.2022.1920.