问诊分析：该粗的时候要粗，该细的时候要细--肺结节随访没有进展？我看有呀！

前言：在网络咨询或门诊接诊中，因为现在肺结节的科普非常多，很多结友都对空泡征呀、密度CT值呀、大小几毫米呀以及血管穿行、胸膜牵拉等征象多多少少知道一些。经常揪着是不是大了1毫米、CT值有没有增加、是不是有空泡征等不放。其实我一直强调，我们只要看总体风险大还是小，恶性可能性高还是低，不需要纠结于具体的数值细微或少量的变化。而往往有些该注意的非常重要的细节信息，不要说结友们自己，有许多医生也不是特别在意。今天分享的这个问诊病例就是随访中有进展的，但影像报告或当地医生却告诉她与之前相仿的，我是坚定建议其尽快手术干预的。我们一起来看下：

基本信息： 

女 65岁 

疾病描述：

患者2019年开始胸部CT体检发现肺部12mm×8mm结节（附件2019年-2022年CT影像及2022年11月pet-ct影像），一开始没有引起重视，直至今年体检医生果断建议外科干预，但也同时面述2019年至今结节变化不大，平日基本无症状，偶尔咳嗽不知道算不算，短暂吸烟史（1-2年）。

疾病：

连续4年体检显示肺结节。

希望获得的帮助：

如保守治疗担心病情发展，如外科手术担心手术风险及后遗症，现在是左右为难，望叶医生给出建议，万分感谢。

影像展示与分析：

我们先来看2022年11月的：

病灶出现，是磨玻璃结节，边缘不太光滑，是不平整的。似乎有微小血管进入（桔色箭头）以及短毛刺（紫色箭头），整体病灶轮廓较清（红色箭头）。

灶内有密度增高的条状影，可能是血管增粗穿行（桔色箭头）。

病灶有明显实性成分（粉色箭头），有毛刺征（紫色箭头），有磨玻璃成分（绿色箭头），也有空泡征（黄色箭头），整体轮廓较清（红色箭头）。

上图毛刺更显得明显，而且有微血管进入。

血管征、毛刺征以及空泡征。

实性成分条状，是不是灶内异常增粗的血管？

边缘区密度也较高

冠状位形态

矢状位见血管进入以及密度不均，轮廓较清，中间小空泡征。

矢状位见病灶密度较高，轮廓较清，边缘不平。

影像初判断：

右上叶这个病灶基本上实性，伴有少许边缘区磨玻璃成分，有毛刺征、以及多处见血管征以及灶内血管穿行并异常增粗，表面不平，密度不均，灶内还有小空泡征。是较为典型的恶性影像表现。首先考虑是浸润性腺癌，应当考虑手术治疗的。

那么结友与当地医生说没有明显进展，我们来对比一下不同时期的影像：

放在一起对比，还是密度有增加，病灶显饱满，整体更密实，有进展的！

我的回复意见：

右上这个病灶如果从2019年开始对比着看，是有进展的，大小相差不多，但密度有增加。局部放大看，病灶目前基本实性、表面不平、有毛刺与小空洞征，首先考虑恶性范畴的，以浸润性腺癌可能性大。个人建议该考虑手术治疗。

感悟：

肺结节的影像判断，具体数值上，大小相差1毫米、2毫米，或者3毫米都不是关键，因为测量有误差、扫描的层面也不一定完全一致。CT 值的具体数值其实也相对不那么重要，我们在同一画面中，能与气管腔内（完全气体的密度）、大血管腔内（血液密度）、肋骨或胸骨（骨骼密度）、胸壁肌肉（软组织密度）、皮下脂肪（脂肪密度）、肺内血管（软组织密度）等对比，只要有大致的印象就可以，何必管它是负700，还是负500呢？如果明显的差别，不用依据具体数值也能看出来，如果肉眼分辨不出差别的，细微的不同数字有何可纠结的。真正要关注的细节信息是总体上密度的增加、毛刺的出现、血管的异常增粗、恶性征象的从无到有再到典型等这些值得我们特别去注意的细节。