发现5年了的肺结节该手术了，还是仍继续随访？

前言：查出肺结节，现在许多结友也都知道不必过于着急手术，很多结节其实是可以安全随访的。但在真实世界中，随访复查还是伴随着心理上一定程度的焦虑与不安的，特别是监近复查时间时，更总想着会不会已经长大进展或出现转移了。所以也会有许多结友经受不起随访过程的煎熬，动辙决定不如早切早安心，从而还是过早进行了干预。其实若迟早也就这一刀，那早切也不完全是坏事，至少心安了。可是目前的肺多发结节检出率实在是高，近些年已经有许多即使当年是孤立性肺结节的患者手术后常规随访中又检出新的结节，正是这种现象让我在自己的公众号上反复呼吁不能过于积极干预低风险的以磨玻璃为表现的肺结节，即使考虑它是肿瘤范畴的。

病史资料：

基本信息：女 53岁。

主诉：发现左肺结节5年余。

现病史：于2018年体检发现左肺结节，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无气促呼吸困难，无关节疼痛及杵状指。未特殊处理治疗。2022.9某地人民医院A医院复查胸部CT示左肺上叶前段见一大小约5×4mm磨玻璃结节影，可见血管连通。2023.2于某地市人民医院B医院复查CT示左肺上叶前段小结节大小约5*4mm。工作环境有二手烟和粉笔尘（职业是老师），家里有养一只猫，不抽烟不喝酒，偶尔熬夜到晚上十二点。

希望获得的帮助：结节性质？是否有必要手术还是观察就好？若手术，采取什么方案切除？术后恢复期多久？

影像展示与分析：

上图是2018年进的图片，可见左上叶磨玻璃密度结节，整体轮廓清楚，瘤肺边界也清，灶内密度不均，部分区域密度偏高，见有微小血管进入。考虑是肿瘤范畴的，但从密度来看，应该是不典型增生或原位癌可能性大些。

上图是2020年时的，感觉较2018年大小相仿、密度略高，灶内血管稍显明显。但我们看其他正常肺组织处，其实是扫描的条件大概有区别，图片整体上都显得更白一些，所以说不上有明显进展的。

上图是2021年时的，与2020年的比，感觉灶内多了个点状偏高密度，似乎胸膜牵拉略明显点（蓝色箭头），有见到微血管进入病灶（桔色箭头）。整体大小没有明显变化。

2022年时再复查，较2021年时也是略有进展的，总体密度显得有所增高，偏实性成分增多了。灶内血管穿行的也显得略粗，应该说轻微进展。

再看2023年时的连续层面：

病灶出现，血管进入病灶并有异常增粗，整体大小没有明显变化，轮廓清楚，瘤肺边界清。与胸膜间是不是有少许牵拉的感觉？

灶内穿行血管密度稍高，边缘显糊。

纵隔窗可见的实性成分是不明显的。

上图是边缘部分。总体上看，2023年的扫描条件与2018年的相仿，其实显著实性成分是不有的，但灶内部分区域密度略显高。血管进入与穿行是确切的，轮廓与瘤肺边界也是清楚的，而且持续存在。东西肯定是肿瘤范畴的，以原位癌或不典型增生可能性大些。

我的回复意见：

左上这个病灶持续存在，是磨玻璃密度的，轮廓与边界较清，有微小血管进入，考虑是肿瘤范畴的，但多年来没有明显进展，病理上大概还是不典型增生或原位癌可能性大，感觉没有到微浸润性腺癌。我觉得它不进展就再随访下，等有变化再考虑局部切了就可以。意见供参考！

感悟：

肺结节干预时机的把握是个难点，因为谁也不能保证病灶肯定会在多少时间内稳定不进展，抑或多少时间内肯定会进展并发生转移。在探索早期肺癌的手术策略时，必然无法绕开干预时机这个关键问题。在多种因素的共同作用下，目前国内对肺结节的诊治（尤其是早期GGO型肺癌）总体上具有“过度”的倾向。概括地来说包括两个方面的问题，一是“过度”诊断，将良性病变诊断为恶性肿瘤；二是“过度”干预，将可以继续随访观察的惰性肿瘤过早切除，甚至过分切除，给患者带来了经济以及生活质量上的负担。而在可能存在“过度”医疗的现实语境中，为每一位患者选择合适的干预时机绝非易事，因为没有可靠并且便捷的模型来预测早期肺癌的进展速度，是否手术最终往往取决于结节随访观察过程中医师的主观经验。

2020年3月，JCOG协议委员会审查通过了编号JCOG1906，简称为“EVERGREEN”的研究方案。这项多中心单臂研究的目的是确认对基于CT的放射性非侵袭性肺癌患者密切随访观察的有效性和安全性。由于方案中明确规定了应该进行手术治疗的影像学指征，因此该研究事实上就是以一种迂回的策略间接探索早期肺癌的最佳外科干预时机。希望JCOG系列的这个研究像0201、0802、0804一样能再次回答我们大家如此关心的这个问题。