TCT 2020丨COMPARE CRUSH试验：PCI术前使用普拉格雷粉碎片剂无再灌注益处

既往研究包括CRUSH和MOJITO研究，已经为普拉格雷或替格瑞洛粉碎片剂能够加速P2Y？？抑制剂的药效学作用提供了支持，从而产生更强的抗血小板作用。TCT 2020上公布的COMPARE CRUSH研究结果显示，在救护车上给予直接PCI的STEMI患者服用普拉格雷粉碎片剂与服用全片相比并没有改善再灌注率，在PCI术前与梗死相关动脉的TIMI 3血流以及PCI术后1小时ST段回落方面均无差异。虽然COMPARE CRUSH研究确实显示在直接PCI前接受的粉碎片剂组血小板抑制程度增强，但这种益处并没有转化为再灌注效应。

在当代STEMI治疗方案中，更快更有效的抗血小板治疗是否能改善冠状动脉再灌注尚需进一步研究。主要研究者、荷兰乌德勒支大学医学中心的Georgios J. Vlachojannis博士和他的同事们在线发表于《循环》杂志的一篇文章中推测，早期口服粉碎片剂也许应该与肠外抗血小板药物如坎格瑞洛或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂进行比较，以评估再灌注效果。

但是德国慕尼黑的Adnan Kastrati博士指出，普拉格雷或替格瑞洛对STEMI进行预处理的多个研究同样显示对临床结果没有任何益处，那么血小板抑制的重要性到底在哪里。Kastrati认为，在手术过程中或接近手术的过程中，大部分的工作都是通过抗凝来完成的，之后就是血小板抑制的作用。

Vlachojannis表示，尽管这一观点“绝对有效”，但许多临床医生确实认为，在送往医院的途中进行预处理，及早有效地抑制血小板发挥了重要作用。

临床终点无差异

在COMPARE CRUSH 研究中，727名疑似STEMI且在6小时内出现症状的患者被随机分为60 mg普拉格雷粉碎组或普拉格雷整片组，此外还加上500 mg IV阿司匹林和5000 IU IV肝素。

在PCI前血管造影中，梗死相关动脉（主要终点）的TIMI 3血流在粉碎组为31.0%，在整片组为32.7%（P=0.64）。同样，PCI术后1小时完全ST段回落率，在压碎组为59.9%，整片组为57.3%（P=0.55）。两组在部分回落（30%~70%）、最小回落（< 30%）或> 50%方面也没有差异。

在探索性分析中，研究结果在多个亚组中是一致的，尽管粉碎组中年龄＞75岁（交互作用P=0.04）以及出现前壁梗死（交互作用P=0.03）或PCI治疗前（P<0.01）的患者中TIMI 3血流有更大的益处。

与整片组相比，粉碎组给予普拉格雷后45分钟的中位血小板反应性显着降低（P2Y？？反应性单位，192 vs. 227；P<0.01）。因此，在PCI开始前，粉碎组血小板反应性高的患者较少（43.3% vs. 62.6%；P<0.01）。

两个治疗组在住院期间或30天时的临床结果也没有显着差异。粉碎组30天的全因死亡率为1.8%，整片组为1.4%（P=0.76）。同样，在粉碎组和整片组中，CV死亡分别为1.5%和1.4%（P=1.00）。其他硬终点也一样，包括心肌梗死、支架内血栓形成、脑卒中、死亡、心肌梗死和紧急血运重建。TIMI大出血或BARC≥3型出血也无差异。

Vlachojannis表示，这项研究的一个独特之处在于，从随机化到药丸粉碎的预处理方案都是在救护车上进行的。像在CRUSH研究中一样，COMPARE CRUSH研究使用了药丸粉碎机定量注射器。Vlachojannis介绍道，它有一点凹痕，你可以旋转它，这就是我们粉碎普拉格雷药片的方法。但是普拉格雷是苦的，很多患者表示，吞下粉碎的药片很苦，而且很硬，很难咀嚼。

Vlachojannis指出，这一发现“强调了在接受PCI的患者中实现更快更有效的血小板抑制的替代策略的必要性”，并补充说静脉抗血小板治疗是目前填补STEMI患者血小板抑制缺口的最佳选择。

“粉碎确实有用，但还不够快，”佛罗里达大学医学院杰克逊维尔分院的Dominick J.Angiolillo博士表示。在这方面，他同意Vlachojannis的观点，即静脉注射疗法以及皮下注射的P2Y？？抑制剂Selatogrel可能是目前仅剩的唯一途径。

鉴于患者在症状出现后一小时内接受了预处理治疗，讨论小组成员法国巴黎公立医院集团比沙医院的P.Gabriel Steg博士想知道干预的时机是否掩盖了差异。

“当然，像这样的研究假设中的时间指标非常重要，较短的时间间隔肯定会影响结果，”Vlachojannis同意并补充道，使用了同样短的时间来开始治疗的ATLANTIC 试验也没有显示出对再灌注的影响。

Angilillo补充说，虽然COMPARE CRUSH和ATLANTIC研究的短时间延迟可能在中立的结果中起到了作用，但粉碎肯定会加速吸收，在更短的时间内实现更充分的血小板抑制。根据CRUSH的发现，他已经在接受直接PCI的STEMI患者中常规使用普拉格雷和替格瑞洛粉碎片剂。让药物更快地发挥作用没有任何缺点，尽管这并没有转化为对患者的临床差异。