盘点：心脏衰竭近期重要研究进展汇总

【1】新靶点药物联合应用有望大幅降低心衰患者死亡风险

研究发现，盐皮质激素受体拮抗剂（Mras）、血管紧张素受体- neprilysin抑制剂（ARNIS）和钠/葡萄糖共转运体2（SGLT2），可降低常规治疗效果不佳的射血分数降低心力衰竭(HFrEF)患者的死亡率，近日研究人员考察了上述3种疗法联合应用的治疗效果。结果发现，相比于传统治疗方案，综合疾病改良治疗方案患者心血管死亡及心衰住院的风险为0.38，仅单独考察心血管死亡终点时为0.50，仅单独考察心衰住院的风险为0.32，全因死亡风险为0.53。接受综合疾病改良治疗方案治疗的患者，无血管死亡或心衰住院的时间可增加2.7年（80岁患者）到8.3年（55岁患者），发病后存活期可增加1.4年（80岁患者）至6.3年（80岁患者）。研究认为，盐皮质激素受体拮抗剂、血管紧张素受体- neprilysin抑制剂和钠/葡萄糖共转运体2抑制剂等新靶点药物联合应用可显著改善射血分数降低心力衰竭患者预后。

【2】血压变异性与心衰风险

尽管越来越多地将血压变异性作为心血管疾病的危险因素，但其与心力衰竭（HF）的关系尚不清楚。近日，研究人员评估了两个2型糖尿病队列的血压变异性与HF风险之间的关系。该研究的数据来自糖尿病控制心血管风险行动试验（ACCORD）和退伍军人事务糖尿病试验（VADT）。结果显示，在ACCORD中，即使校正了其他危险因素和平均血压之后，SBP和DBP的CV和ARV也与HF风险增加相关。在VADT中，DBP变异性与HF风险增加相关。此外，在ACCORD中，基线血压逐渐降低的患者表现出CV-SBP、ARV-SBP和CV-DBP升高的HF风险逐步增加。血压变异性与血压下降有关，而与升高无关。由此可见，血压变异性与2型糖尿病患者的HF风险有关，这可能是舒张期缺血的结果。这些结果可能对优化2型糖尿病患者的血压治疗策略具有临床意义。

【3】循环载脂蛋白M减少预示心衰患者预后不良

载脂蛋白M（Apo M）在动物模型中具有抗炎和心脏保护作用。在PHFS研究亚组受试者（297人）中，Chirinos等通过ELISA检测了apo M，还通过液相色谱质谱检测了总S1P，并分离出HDL微粒来检测apo M和HDL相关S1P之间的关系。研究人员还在PHFS研究及2个独立的队列中的2170位成年人中验证了apo M和预后之间的关系。结果显示，在PHFS中，apo M与死亡风险和死亡/心室辅助设备植入/心脏移植的复合结局呈负相关。这种关系与HDL胆固醇或apo AI水平无关。根据多重混杂因子校正后，apo M仍与死亡风险和死亡/心室辅助设备植入/心脏移植的复合结局相关。这一关联在射血分数减少或保留的心衰患者中均存在，并在另外两个队列中得到了验证。分离出的HDL颗粒的S1P和apo M含量具有较强的相关性。与apo M相关的最典型的通路有炎症（负相关）、凝血系统（负相关）和肝X受体/视黄酸X受体激活（正相关）。与炎症的相关性通过多个炎症标志物的检测得以验证。该结果表明，循环apo M减少与整个人类心力衰竭谱系的不良预后独立相关。不过apo M/S1P轴是否是心力衰竭的合适治疗靶点仍需进一步研究。

【4】神经体液阻断剂的停用对心衰患者的影响

在心脏再同步化治疗后显示正常射血分数的心力衰竭患者中使用神经体液阻滞剂的必要性尚不清楚。本研究旨在探讨心脏再同步化治疗后正常射血分数患者停用神经体液阻断剂的可行性和安全性。研究纳入分析了80名患者，并随机分成4组（继续神经体液阻断剂治疗，n=20；肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂停药，n=20；β-受体阻滞剂停药，n=20；肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和β-受体阻滞剂停药，n=20）。最终分别有6名和4名患者达到主要终点事件和次要终点事件，然而，由于高血压或室上性心律失常，17名受试者重新接受了神经体液阻断剂的治疗。研究结果显示，主要和次要终点事件的发生率在对照和停用神经体液阻断剂患者中均很低，然而，心脏并发症阻碍了神经体液阻滞剂的停药。

【5】生活方式干预对2型糖尿病患者心衰风险的影响

2型糖尿病（T2DM）与心衰（HF）风险更高有关。但生活方式的干预和心肺适能(CRF)和体重指数的改变对心衰风险的影响尚不明确。本研究纳入Look AHEAD试验中无HF的受试者。比较强化生活方式干预组和糖尿病支持和教育组发生HF的风险。结果显示，强化生活方式干预组和糖尿病支持和教育组之间的HF风险无明显差异。在最校准的Cox模型中，中度适合组和高度适合组的HF风险分别降低了39%和62%。在HF亚组中，在对传统心血管危险因素和心肌梗死的间隔发生率进行校整后，基线CRF与心衰发生率及射血分数降低的风险无显著相关性。相比之下，中度适合组发生保留射血分数的HF的风险降低了40%，而高度适合组降低了77%。基础体重指数也与发生HF、保留射血分数的HF、或校正CRF和传统心血管危险因素后射血分数降低的HF的风险无关。在重复CRF评估的受试者(3902人)中，4年随访期间CRF的改善和体重的减轻与HF风险的降低显著相关。

【6】达格列净对不同年龄心衰患者预后的影响

DAPA-HF试验显示指南推荐疗法中加入达格列净可降低射血分数降低的心衰患者的死亡率和心衰住院风险。考虑到对老年人治疗的有效性和安全性的潜在担忧，研究人员根据年龄来评估达格列净的效果。研究纳入NYHA II级及以上的左心室射血分数≤40%、NT-proBNP轻度升高的患者。共4744位22岁-94岁的患者被随机分组：55岁以下的有636位、55岁-64岁的有1242位、65岁-74岁的有1717位、75岁及以上的有1149位。每个年龄段主要预后的发生率分别为13.6%、15.7%、15.1%和18.0%，与达格列净/安慰剂的风险比分别为0.87、 0.71、 0.76和0.68。在主要预后、全因死亡率和症状的组成部分中观察到了相似的效益。虽然不良反应事件和药物终止治疗随年龄的增长而增加，但在任何年龄段均不显著。总之，在DAPA-HF试验中，达格列净可降低相当宽的年龄跨度的患者心衰恶化和死亡风险，改善临床症状，而且与安慰剂相比，未见显著发生的不良反应事件。