一文搞定抗磷脂综合征的诊疗！

抗磷脂综合征(Anti- phospholipid syndrome，APS)是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体(aPL)，上述症状可以单独或多个共同存在。

APS可分为原发性抗磷脂综合征(PAPS)和继发性抗磷脂综合征(SAPS)，SAPS多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。此外，还有一种少见的恶性抗脂综合征，表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。

PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位年龄为30岁。

APS的主要表现是血栓事件、习惯性流产。但也有会累及其他多个脏器。

1、诊断：原发性APS的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，还必须排除其他自身免疫病和感染、肿瘤疾病引起的血栓。至今国际上无统一的诊断标准。

表1 2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准

2、鉴别诊断：单从临床表现或实验室检查很难确诊原发性APS。一个有中高滴度aCL或LA阳性的患者，并有以下情况应考虑APS可能:

①无法解释的动脉或静脉血栓

②发生在不常见部位的血栓(如肾或肾上腺)

③年轻人发生的血栓

④反复发生的血栓

⑤反复发作的血小板减少

⑥发生在妊娠中晚期的流产

Ø  静脉血栓需与蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷症、血栓性血小板减少性紫廠、纤溶异常、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、白塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。 

Ø  动脉血栓需与高脂血症、糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。

1、一般治疗

 Ø  对原发性APS的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生，一般不需用激素或免疫抑制剂治疗。

Ø  对于继发性APS，如继发于SLE或伴有严重血小板减少(＜50×109/L)或溶血性盆血等特殊情况，可以使用激素或免疫抑制剂治疗。

Ø  抗疑治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓患者，或体阳性又有反复流产史的孕妇。

Ø  对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗疑治疗。

 注：ASA 阿司匹林；INR 国际标准化比率

表2 APS伴中高滴度aPL患者的治疗方案

表3 常用的抗凝药物

2、急性期治疗

急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在72h内手术，动脉血栓在8-12h内行取栓术或血管旁路术。有手术禁忌证者，可以溶栓，国内常用的药物有尿激酶、链激酶，溶栓后用肝素或华法令抗凝治疗。但是临床经验提示溶栓药物对APS无效，因为很快会再次发生再栓塞。

3、慢性期治疗

在慢性期以口服抗凝治疗为主，长期抗凝治疗会降低血栓的复发率，但亦会增加出血风险，应特别注意。抗凝治疗应监测INR，对动脉血栓应控制在2.5-3.0，静脉血栓则宜在2.0-3.0，经良好抗凝治疗仍发生血栓的患者，可试用羟氯喹。

4、妊娠期治疗：

APS孕妇应分情况处理

Ø  既往无流产史，或妊前10周发生的流产，通常以小剂量ASA治疗

Ø  既往有妊娠10周发生的流产病史，在确认妊娠后，皮下注射肝素5000，每日2次，直至分娩前停用

Ø  既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗，在妊娠期不用华法令

Ø  产后治疗，由于产后前3个月发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6-12周，如果可能，在产后2-3周内可以把肝素改用为华法令。

5、血小板计数减少的治疗

Ø  对血小板计数＞50×109/L的轻度血小板计数减少而不合并血栓的病人，可以观察

Ø  对有血栓而血小板计数＞100×109/L病人要谨慎抗凝治疗

Ø  血小板计数＞50×109/L禁止抗凝，可以用泼尼松1-2mg・kg-1・d-1，大剂量静脉丙种球蛋白注射，400mg/kg，待血小板上升后抗凝治疗。

6、恶性抗磷脂抗体综合征

本综合征常是骤然起病，一般主张抗凝并同时使用较大量激素，必要时联合使用血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。