病案撷英:一例直肠“伏地魔”的坎坷经历

2023-03-22 消化界 消化界 发表于上海

一例直肠“伏地魔”的坎坷经历

患者,女,52岁,因“发现直肠肿物8天”入院,既往患者2年在一民营医院行肠镜下直肠腺瘤切除术,具体不详;1年前在某三甲医院门诊复查肠镜提示直肠息肉,行内镜下切除。本次来我院门诊复查肠镜发现直肠肿物而办理入院。入院查体:生命体征正常,心肺(-),腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张;辅助检查:粪便隐血(+),血常规、肝肾功能,电解质、凝血全套、血脂、心电图、等未见异常;全腹增强CT示做直肠中下段肠壁增厚,左肾囊肿。

术前检查(图1):距肛门6cm处以下直肠查见一隆起型病变,以扁平隆起及大结节型隆起混合存在,吸气时病变柔软,局部可见多处片状白色手术疤痕;病变累及齿状线,覆盖于痔表面;大小约8×6cm,约占据3/4直肠管周。NBI-ME示表面可见绒毛状、厥叶状、脑回状腺管结构,Pitpattern分型以ⅢL、Ⅳ型为主,局部可见Ⅴi型。诊断为直肠LST-G-M,局部瘤变;拟行内镜黏下膜剥离术(ESD)。

图片

图1

该患者占据目前公认困难结直肠ESD情况中的3项,病变超过50mm、累及齿状线、为术后瘢痕及术后复发;因此患者为极高难度的ESD(图2);在充分告知患者风险后,为保住肛门,同意行内镜黏膜下剥离术(ESD)。

图片

图2

术前预计手术难度大,手术时间较长,故该患者在手术室行气管插管全麻下进行,术中采取直肠腔内倒镜下为主,正镜相结合下进行,在疤痕处基本没有黏膜下层,以“虚拟切割线”的进行剥离,近肛门处血管丰富,明显增加手术难度,耗时6h顺利完成手术。手术过程图3。

图片

图3

考虑患者病变范围大、位置特殊,为术后迟发性出血、穿孔的高危人群,所以术后给予禁食禁饮3天,抗感染、维持水电解质平衡、补液及对症支持治疗;并于术后第3天开始饮水。术后病理结果是锯齿状病变伴异型增生(水平切缘及垂直切缘阴性,为治愈性切除)。但在术后第4天的凌晨,患者突发解鲜红色血便,量约300ml,立即予以补液、止血的同时,完善急诊肠镜检查:直肠肠腔内见鲜红色血液及血凝块,经反复冲洗及吸尽后观察创面,未见明显的出血病灶及血管残端(图4)。

图片

图4

对可疑出血点予以热凝钳(Soft模式)凝固处理,并于创面喷洒止血酶及硫糖铝凝胶(图5):

图片

图5

术后患者出血停止,患者无腹痛、发热、便血等临床表现,并继续予以抗感染、营养支持治疗。但在患者上次急诊肠镜止血后第3天下午,患者再次出现便鲜血,且量大,立即在无痛肠镜下止血,本次肠镜发现三处活动性出血,其中一处血管残端呈喷射性出血,立即予以热凝钳(Soft模式)凝固处理,同时联合钛夹夹闭止血(图6)。 

图片

图6

本次患者经内镜止血后未再出现出血,并于术后第3天开始进食流质饮食。但于最近1次止血后的第4天,也是ESD术后的第11天的早上六点,患者在床上使用便盆排便时,盆沿压在左侧臀部下方,突然感左侧臀部及左下肢麻木不适;随后患者逐渐感左下肢胀痛加剧,查体:生命体征正常,呼吸平稳,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,左下肢明显肿胀、青紫;皮温较右侧升高,右侧未见异常。立即完善床旁双下肢血管彩超及心脏彩超(图7)。

图片

图7

患者出现左下肢深静脉血栓,给予左下肢制动、低分子肝素钙皮下注射;同时立即组织MDT讨论后,因患者7天内有消化道活动性出血,建议立即置入下腔静脉滤器+抗凝治疗,待消化道出血稳定后再行取栓 、溶栓治疗。置入下腔静脉滤器如图8。

图片

图8

术后继续给予抬高患肢、活动患肢、抗凝、口服迈之灵等治疗,患者左下肢肿胀逐渐好转,活动时感左侧腹股沟区及大腿根部疼痛不适。患者已恢复饮食及肠内营养,大便正常。并完善盆腔增强CT(图9):直肠中下段肠壁增厚,周围脂肪间隙模糊,骶前间隙少量积液;左侧髂总、髂内、外静脉广泛血栓伴左侧大腿皮下水肿。复查双下肢血管彩超:左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股静脉近心段、小腿肌间静脉腔内低回声:考虑血栓形成可能。

图片

图9

安置下腔静脉滤器术后第7天,于介入手术室行经皮经腓静脉穿刺左下肢静脉造影+髂股静脉开通球囊扩张成形+置管溶栓术。在扩张左侧髂总静脉过程中见明显的“蜂腰征”及股总静脉下段局限性狭窄;考虑合并左侧髂静脉压迫综合征(图10)。

图片

图10

术后予以尿激酶经导管溶栓治疗,治疗3天后复查造影见:腘静脉肌股浅静脉管腔通畅,其内未见充盈缺损,深静脉瓣膜良好,股总静脉内见团块状充盈缺损,造影剂局部滞留,大部分反流至股深静脉及汇入侧枝静脉,髂外静脉及髂总静脉未见显示。(图11)

图片

图11

因患者合并左侧髂静脉压迫综合征,建议患者髂股静脉球囊扩张+支架置入术;但患者因自身原因拒绝,观察2天后办理出院。嘱患者穿弹力袜,定期监测血常规、肝肾功能、凝血功能,半年-1年复查肠镜;并继续口服利伐沙班+迈之灵。近期随访患者一般情况良好,基本已恢复正常,未诉特殊不适。

总 结

大肠侧向发育型肿瘤(LST)与大肠癌密切相关,这类病变常常侧向扩展而非垂直生长,所以也被称为“伏地魔”,应尽量做到早期发现,早期内镜处理,可有效降低大肠癌发生率。根据放大肠镜、充吸气变形试验、超声内镜检查等判断肿瘤浸润深度,绝大多数均可行内镜下切除。内镜下黏膜下剥离术(ESD)在目前国内已广泛开展,与外科手术相比,ESD有侵袭性小、恢复快、住院时间短、费用低等优点,但该技术难度大、耗时长,可出现出血、穿孔及狭窄等并发症;其中文献报道结直肠ESD术后迟发性出血(DPPB)的发生率2.7%-8.1%。当出现DPPB时,治疗原则与急性消化道出血的原则相同,首选内镜下止血。对于髂静脉压迫综合征(IVCS)主要由髂静脉的特殊解剖结构所致,腰椎椎体和右髂总动脉的搏动对左髂总静脉产生压迫;女性的患病率是男性的三倍。目前DSA已被广泛作为该病诊断的金标准,该患者就是DSA下明确诊断该病。对于该病的治疗方式主要分为保守治疗、传统手术和血管腔内治疗3种。本例患者其选择保守治疗,目前恢复良好,远期预后还在随访当中。有研究表明,内镜术后血栓栓塞事件的发生率增加,接收ESD的患者中约有10%术后发生VTE。VTE存在发生率高、隐匿性强、危害大等特点,应在术前评估患者的VTE风险,进行分层管理,及时诊断可疑VTE并进行处理。目前内镜诊疗围手术VTE预防策略尚未建立,需要更多高质量的研究。

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (0)
#插入话题

相关资讯

肠道里的“苹果核征”YXZX073:

苹果核征是指在钡剂灌肠检查时出现结直肠的局部狭窄,这个狭窄表现为两端呈肩状,中央的管腔狭窄,并有乳膜破坏,边缘不规整,形似被吃剩的苹果核。

分子靶点和机制:中药有效逆转结直肠癌上皮-间质转化诱导的转移

结直肠癌 (CRC) 是全球第三大最常见的癌症类型。远处转移是导致结直肠癌患者癌症相关死亡的主要原因。上皮-间质转化(EMT)是肿瘤转移过程中触发的关键过程,也是此期间的主要推动力和必不可少的通路。

ASCO 2021: 摘要概览与展望 16 |ctDNA在预测结直肠癌复发及全程管理中的潜在作用

2021年ASCO上,公布了用ctDNA检测评估结直肠癌患者的复发风险的结果。

微创中的微创!3个小孔完成大肠癌手术

大肠癌在世界范围内属于第三大恶性肿瘤。随着技术进步,大肠癌手术已从以往的“大手术”变成了如今的“微创中的微创”。