病例:AFP升高,并不一定是肝癌

2019-01-03 何兵冰 黄华艺 检验医学网

病人男性,55岁,无明显病史,数周前出现不适、食欲不振,体重减少6.8公斤。病程中无发热、夜尿、腹痛、呕吐和腹泻。体格检查显示体态偏瘦,无手掌红斑,蜘蛛痣,无男性乳房发育。

病人男性,55岁,无明显病史,数周前出现不适、食欲不振,体重减少6.8公斤。病程中无发热、夜尿、腹痛、呕吐和腹泻。体格检查显示体态偏瘦,无手掌红斑,蜘蛛痣,无男性乳房发育。

实验室检查结果发现全血细胞计数和电解质均正常。肝脏实验室检测提示碱性磷酸酶升高(209U/L,正常上限为150U/L)。总胆红素正常(0.4mg/dL[6.84μmol/L]),丙氨酸转移酶升高(41U/L;ULN35U/L),天冬氨酸转移酶正常(27U/L)。腹部单相CT扫描显示肝脏多发性低衰减肿块,边缘增强,小肠肠套叠,肝脏轮廓正常,无门脉高压征象(图1,左)。α-胎蛋白(AFP)升高(1252ng/mL,ULN:9ng/mL)。糖类抗原19-9(<2U/mL)和癌胚抗原(2.8ng/mL)均在正常范围。经三相电脑断层扫描进一步检查小肠,发现小肠并无异常,在胰尾发现一3.3×2.8厘米的不均匀增强肿块,而此肿块在上次的CT检测中并未被发现(图1,右图)。

图一:左:腹部单相CT扫描图显示双叶肝肿块。右:三相CT扫描静脉期冠状位显示胰尾肿块(箭头),双叶肝肿块。

请回答:下一步方案是什么?

A、开始FOLFIRINOX化疗(白细胞介素、氟尿嘧啶、伊立替康和奥沙利铂);

B、开始应用索拉非尼(Sorafenib)治疗;

C、行氟脱氧葡萄糖f18(18F-FDG)正电子发射断层扫描(PET);

D、行超声内镜引导下胰腺细针穿刺检查。

诊断胰腺神经内分泌肿瘤

下一步方案:

D、行超声内镜引导下胰腺细针穿刺检查。

正确诊断的关键是要认识到,在肝实质正常的情况下出现多灶性肝肿块是原发性肝细胞癌(HCC)的可能性不太,尽管本病例中病人出现血清AFP水平显著升高的误导性检测结果。结合之后CT检查发现的胰腺尾部肿块,原发性胰脏恶性肿瘤转移到肝脏这个诊断的可能性较大。因此,行超声内镜引导下胰腺肿块细针穿刺检查是下一步应该进行的方案。FOLFIRINOX化疗主要应用于转移性胰腺腺癌;索拉非尼则应用于不可切除或转移性肝癌的治疗;但在开始这两种治疗手段之前,均应先进行组织学诊断。18F-FDG PET扫描对鉴别肿块的组织学类型没有帮助。

讨论

胰腺神经内分泌肿瘤(PNETs)仅占所有胰腺肿瘤的1%-3%。功能性PNETs可分泌多种多肽激素,包括泌素、胰岛素、胰高血糖素、生长抑素和血管活性肠肽。当病人出现难治性消化性溃疡、间歇性低血糖、坏死性迁移性红斑和糖尿病,或者持续性腹泻等临床综合症状时,应检测上述多肽激素。大多数PNETs无功能,但仍然产生可检测出相关有价值待测物,如嗜铬粒蛋白A(Chromogranin A,诊断敏感性高但特异性差)和AFP,如本例病人。激素综合征不易被发现,故临床上发现PNETs时多已出现转移。

肝癌可产生甲胎蛋白,当AFP水平高于200ng/mL并且病人出现肝肿物的影像学改变时,可怀疑肝癌的发生。然而,APF的这一诊断参考值(200ng/mL)一般仅适用于慢性肝病的病人。如果没有认识到这一点,当非肝硬化病人出现AFP升高和肝肿物的影像学表现时,会做出肝癌的不成熟诊断。正如本病例,病人并没有肝硬化病史,所以当检测发现AFP水平显著升高时应考虑到其他肿瘤的可能性。本例病人经内镜超声细针穿刺细胞学检查,结果显示:肿瘤细胞嗜铬粒蛋白和突触球蛋白阳性,而Ki67阳性不到3%,符合分化良好的神经内分泌瘤诊断(图2)。AFP免疫染色阳性,显示肿瘤具有产生AFP的能力。

PNETs虽不易被发现但临床上可通过三相CT成像来诊断,三相CT成像在诊断性能上优于单相成像(其灵敏度和单相相比为63%-94.4%和28.6%)。镓Ga 68 DOTATATE(68 Ga-DOTATATE)PET/CT扫描应用在三相CT成像中,其应用生长抑素类似物,可结合PNETs上的生长激素抑制素受体。在诊断性能上,68 Ga-DOTATATE PET/CT扫描对代谢率较低、分化良好型的神经内分泌肿瘤的诊断优于18F-FDG PET扫描(敏感性分别为82%和66%)。同时,PNETs上的生长抑素受体也是转移性PNETs的主要治疗靶点。生长抑素类似物(如奥曲肽)被认为是此类肿瘤的一线治疗手段。此外,手术切除可作为局部肝转移的治疗手段,但复发率高。

图2:巴氏染色,细胞松散粘连,染色质有斑点(“盐和胡椒”状)(放大倍数×200)

病人的结局

68Ga-DOTATATE PET扫描证实了胰腺和肝脏的肿瘤。由于病人没有出现激素综合症症状,故并没有进行激素水平的检测。随后病人开始使用兰瑞肽(缓释奥曲肽120毫克/月,长期注射),6个月后复查影像学,疾病未进展。

病例阅读体会

AFP水平高于200ng/mL并且病人出现肝脏肿物的影像学表现是临床上诊断HCC的主要手段,但此诊断阈值仅适用于慢性肝病的病人,即符合肝脏炎症—肝硬化—肝癌发展进程的病人。所以,当病人并未发生肝硬化而出现AFP水平增高且CT检查显示肝多发肿物时,要考虑到其他的肿瘤。在诊断方法上,三相成像CT的诊断效能明显优于单相成像,且加入生长抑素类似物的PET CT成像能更好的诊断神经内分泌肿瘤。因此,当非肝硬化病人出现AFP水平增高并伴肝脏多发肿物时,可考虑其他部位神经内分泌肿瘤肝脏转移的可能性,并应用三相CT成像辅助诊断并查找原发灶。

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