也谈疫苗：得过带状疱疹就终身免疫了吗
2019-09-16 逻辑医学 逻辑医学
最近在Urgent care 连续碰到好几个病人，来就诊的原因都是局部的皮疹加疼痛。而且这种疼痛是碰都碰不得的那种痛。皮疹的特点是有成群的小疱，皮肤的感觉则变得非常的敏感，轻轻的触碰就会像是被针扎一样的痛。进一步追问病史时发现，有两名患者，今年已经是第二次得带状疱疹了。这就奇怪了，不是说带状疱疹得过了，就终身免疫了吗？这是以前教科书上教的，而且已经是“众人皆知的秘密”，为什么这两名患者会反复发
最近在Urgent care 连续碰到好几个病人，来就诊的原因都是局部的皮疹加疼痛。而且这种疼痛是碰都碰不得的那种痛。皮疹的特点是有成群的小疱，皮肤的感觉则变得非常的敏感，轻轻的触碰就会像是被针扎一样的痛。
进一步追问病史时发现，有两名患者，今年已经是第二次得带状疱疹了。这就奇怪了，不是说带状疱疹得过了，就终身免疫了吗？这是以前教科书上教的，而且已经是“众人皆知的秘密”，为什么这两名患者会反复发作呢？是免疫力低下，或者患有艾滋病什么的吗？没有！这两名患者都是40岁左右的，和你我一样的正常人。莫非是我一下子就遇上了2个小概率事件？问题就来了，得过带状疱疹真的就终身免疫了吗？
这个终身免疫的说法是从哪里来的？
早些年，很多人都认为水痘病毒和带状疱疹病毒是两种不同的病毒存在。直到20世纪60年代，有名叫Robert Edgar Hope-Simpson的医生，他认为带状疱疹是水痘病毒（chickenpox virus）的再次激活所引起的。他领导了一小群研究人员，通过观察苏格兰一小岛上的居民的水痘和带状疱疹的感染情况，于1964年提出了这种“假说”。在这些样本里，得过一次带状疱疹的病人，几乎就不会再得带状疱疹了。于是，带状疱疹终身免疫的说法就开始渐渐被大家所知。
那这个终身免疫的说法对吗？
不见得。之前得出终身免疫的研究是一个观察性的研究，从循证医学的角度来说，这是一个非常弱的证据。这种说法在那个年代或许是正确的。但是，"当年的终身"和"现代的终身"已经不能同日而语了。现在人均寿命相比于20世纪60年代已经有了显着的提高。50-60岁不复发，说不定到70、80岁就复发了。总之，随着年龄的增长，得带状疱疹的概率也是越来越高，复发的概率也是越来越高。
那带状疱疹复发的概率到底有多高？
2005年有资料显示，1%到6%的人群会得第二次的带状疱疹，年龄越大越容易复发，而且2001年明显比1996年的复发率高。现在是2019年，随着人均寿命的进一步延长，复发概率或许更高了（这也有了一些相关的数据证明）。复发的情况在女性中相对多见一些。还有需要注意的就是免疫抑制的人群。这个人群有大家熟悉的艾滋病感染病人，肿瘤化疗病人，还有大家容易忽略的中长期使用激素的人群。另外，需要引起注意的是，目前越来越多的免疫抑制剂面世，应用的范围也越来越广，例如Crohn’s病，类风湿性关节炎等。所以，得此类慢性病的人，因为用上了免疫抑制剂，也加入了免疫抑制的行列。
两种带状疱疹疫苗有什么差别？
目前带状疱疹疫苗有两种，旧的叫Zostavax（ZVL），是一种减毒活疫苗，适应症是60岁以上的，有效率在51%左右，最大的优点就是打一次。截止2016年，美国有1/3的60岁以上的老人接种了该疫苗。新的叫Shingrix（RZV），是一种重组疫苗，有效率高达91%以上，缺点是需要打两次。但是这个两次，比起乙肝疫苗的3次，也不算多了。现在的主流是推荐50岁以上打Shingrix疫苗。在病人得过带状疱疹，痊愈之后可以考虑也打Shingrix，不仅预防复发，还可以预防疱疹后的神经痛（postherpetic neuralgia， PHN）。
接种Shingrix疫苗会不会不小心得上带状疱疹？
好多人不敢接种流感疫苗的原因就是说打了流感疫苗就得了流感。真的是这样吗？Shingrix是一种重组疫苗，是糖蛋白抗原，并不是病毒本身。因此，接种这种疫苗是不会得上带状疱疹的。但是，由于加入了强化机体产生免疫反应的辅助剂，有一小部分人可能会经历轻度的感冒症状，持续2-3天。也正因为这个是重组疫苗，没有生命的，不需要像Zostavax一样冷冻保存和运输，所以变性或者失效的概率大大的减小了。
如何接种Shingrix疫苗？
Shingrix疫苗在打过第一剂后，2-6个月打第二剂。如果第二剂不小心在第一剂之后的4周内就给了，需要在2-6个月重新打第二剂。如果是错过了6个月，不需要重复第一剂，只需要尽快打上第二剂就可以了。
如果之前打过Zostavax了，还可以再打Shingrix吗？
疫苗的效力随着时间的推移，会逐渐减弱，所以之前打过Zostavax的也推荐再打Shingrix疫苗。Zostavax疫苗的效果在4-5年之后就大打折扣了。
流感季节到了，这个Shingrix可以和流感疫苗一起接种吗？
根据ACIP的指南，流感疫苗和Shringrix疫苗是可以同一天接种的，只要是不同的部位就可以了。而根据CDC的推荐，Shingrix还可以和肺炎球菌疫苗一起接种。至于可不可以和百白破疫苗（Tdap）一起接种，目前还在临床研究中。
长期使用激素的病人可以接种吗？
目前ACIP的推荐是，长期低剂量使用激素的病人（例如每天5mg强的松片）也是可以接种Shingrix疫苗的。而如果是局部使用或者是吸入使用激素的病人，那更加是安全的了。最好就是在免疫力好的时候，把疫苗先打上。能早打就早打，这样即使今后不幸得病了，需要用激素或者化疗了，也不用担心不能打这个疫苗了。
疫苗好，但是只有真正的用到了病人身上，才能显示它的效果。而且，越多的病人加入到接种疫苗的行列，疫苗的社会效应和预防效果才会更加明显。作为医生，我们需要不断的教育我们的病人；而作为病人，在保护好自己的同时，也可以不断的宣传和播撒预防的种子，让更多您周围的人加入到预防的队伍。
Take Home Message
总结：带状疱疹终身免疫的说法已经out了
50岁以上，建议打两剂带状疱疹疫苗
参考资料：
uptodate
Wikipedia
primed
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