专家会诊室：心肌酶升高，冠心病还是心肌炎？您的诊断是什么

首先看看病史及相关检查 

75岁女性患者，因“反复活动后胸闷、气促2天”经急诊收治入院。患者2天前出现活动后胸闷、气促，伴头晕、乏力、出冷汗，无明显胸痛，无咳嗽、咳痰，不伴恶心、呕吐，休息时症状稍缓解。患者自觉症状加重，于急诊就诊，考虑“急性冠脉综合征（ACS）可能”收入院。

体格检查

患者血压80/60 mmHg，呼吸急促，颈静脉无怒张。心率94 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双肺底可闻及湿音。双下肢无水肿。

实验室检查

血常规：血红蛋白121 g/L，红细胞3.79 ×1012/L，血小板65×109/L，白细胞8.03×109/L，中性粒细胞比例80.7%，淋巴细胞比例11.8%。

心肌酶谱：磷酸肌酸激酶（CPK）762 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）222 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）1910 U/L，肌钙蛋白T（TnT）8.24 ng/ml，利钠肽前体（pro-BNP）23567 pg/ml。

肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）597 U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）1061 U/L，总蛋白60.9 g/L，白蛋白34.3 g/L，前白蛋白60 mg/L。肾功能：尿素氮21.34 mmol/L，肌酐 141 μmol/L，尿酸632.5 μmol/L。血电解质：钾 4.2 mmol/L，钠131 mmol/L，氯94 mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）44.5 秒，纤维蛋白原（FIB）3.2 g/L，国际标准化比值（INR）1.38。

辅助检查

心电图提示窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.5 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置（图1）。

床旁超声心动图检查诊断为室间隔基底段增厚，左室整体收缩活动欠协调，多节段收缩活动减弱，双房增大伴轻中度二尖瓣反流及轻度三尖瓣反流，肺动脉高压，少量心包积液。功能诊断为左心收缩功能重度减退。

该患者的诊治经过是怎样的呢？

入院后，患者持续胸闷，使用依诺肝素抗凝、氯吡格雷和阿司匹林抗血小板、扩容、多巴胺维持血压等对症治疗，症状改善不明显。患者心肌损伤标志物水平持续升高（表）。

次日早晨，患者突发意识丧失，心电监护发现窦性停搏，紧急予胸外心脏按压后，心室率恢复至50 次/分，为室性逸搏心律。即刻于床旁紧急置入临时起搏器电极。术中患者再次出现阿-斯综合征发作，心脏监护提示心室颤动（室颤），立即予以360焦耳电击除颤一次，患者意识恢复。接临时起搏器，心脏监护提示心室率60 次/分，为起搏心律（图2）。

由于患者血流动力学不稳定、症状持续，于次日下午2:00行急诊冠脉造影检查。术中冠脉未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。患者术后即反复发生室性心动过速（图3），随后发生室颤，立即心肺复苏，多次除颤均无效，且起搏器于8 V仍无法夺获心室。次日下午4:15，患者被宣告临床死亡。

图3 患者反复发生室性心动过速

该例患者既往体健，无冠心病家族史，无高血压、糖尿病，不吸烟，体型不肥胖，未发现明显冠心病危险因素。

这是复旦大学附属华山医院心内科张津津、李剑医生提供的一个病例。该患者的诊断是什么？二位医生有哪些启示？且看下一条答案揭晓篇。

CMT心血管微信独家发布，详细报道请见4月10日《中国医学论坛报·循环周刊》！

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