病例分享：腰椎结核

【病例介绍】：

男，52岁。主 诉：腰痛伴口渴、多饮2月，加重伴发热12天

现病史：2月余前不慎摔倒，无明显头晕头痛，无明显双下肢头痛及腰背疼痛。2月前逐渐出现右侧腰背部闷痛，伴口渴、多饮、易饥症状，无明显腹胀腹泻，无尿急尿痛，无发热，无四肢关节疼痛，自行服用止痛药对症治疗，症状可缓解，但仍反复。遂至当地诊所，考虑腰椎间盘突出，间断给予针灸理疗，效果欠佳。12天前出现发热，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气短，疼痛蔓延至双侧腰背部，呈钝痛，体温最高39.5℃，伴畏寒，至西平县中医院住院治疗，查血糖空腹15.41mmol/L,血象高，给予二甲双胍降糖、头孢及左氧氟沙星静脉抗感染治疗，效果欠佳，疼痛逐渐加重，体温高峰无明显下移，查上腹部CT提示：双侧腰大肌病变，右侧较重，考虑腰大肌脓肿？肿瘤？L2椎体右前方病变，建议进一步检查，今为求进一步诊疗来我院，门诊以“2型糖尿病并右肾下极旁肿物”收住入科，发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大便干结，小便频，尿不尽感，体重下降5Kg。

血常规(2015年4月7日): WBC 15.24×109/L，N 92.5%，L3.9%，RBC 3.9×1012/L，HBG 117g/L，PLT 320×109/L

今行胸部平扫+腹部平扫加增强+腰椎CT+腰椎MR扫描。

行结明三项、T-SPOT.TB检查提示结核杆菌外膜抗原抗体 阳性

【诊断结果】：

腰椎结核伴腰大肌脓肿。

脊柱结核是骨关节结核中最常见的，以腰椎最多，胸腰段次之。儿童好发于胸椎，成人好发于腰椎。

依骨质最先破坏的部位，分为椎体结核和附件结核，椎体结核又分为中心型、边缘型和韧带下型。临床上发病隐袭，病程缓慢，症状较轻，全身症状可有低热，食欲差和乏力。

腰椎结核和其它部位结核一样大多是由肺结核引起，结核菌随血液流传到骨组织，大多数结核菌被消灭，腰椎结核的病因只有少数结核菌逃避抗结核药物，隐藏在身体内，当身体免疫力下降时定植感染，造成骨质破坏发展成为骨结核。

X线表现：骨质破坏，椎间隙变窄，后凸畸形，冷性脓肿和死骨。

骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。

冷性脓肿为病椎周围软组织中的干酪性脓肿。颈椎结核-咽后壁脓肿：表现为咽后壁软组织影智能卡，呈弧形前凸。胸椎结核-椎旁脓肿：表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影；腰椎结核-腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。脓肿可向下流注入髂窝。冷性脓肿时间较久的可有不规则钙化。

CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。

MRI具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。脓肿和肉芽肿T1WI呈低信号，T2WI多为混杂高信号，增强检查可不均匀、均匀或环形强化，脓肿壁薄且均匀的强化是其特点。

【鉴别诊断】：

1.化脓性脊椎炎：多单节或双节发病，破坏进展快，骨质增生硬化明显，

骨赘或骨桥形成。

2.脊椎转移瘤：在脊椎结核和脊椎转移瘤，椎弓根破坏常示明显的征象，且均多为椎体广泛破坏后累及，但转移留很少累及椎间盘和前纵韧带下蔓延，且不会形成椎旁脓肿。

3.椎体压缩骨折：常有明确外伤史，多累及一个椎体，呈楔状变形，无侵蚀性骨质破坏及椎间隙狭窄。