美国医疗制度正灭亡的道路上狂奔？
2017-09-16 贾朝娟 环球医学
一提起医改，很多会首先把美国的医疗体制搬出来，把其当做学习的榜样。殊不知，美国医疗制度已经走进了死胡同，正在灭亡的道路上狂奔。那么，美国医疗的真正弊病到底在哪里？
一提起医改，很多会首先把美国的医疗体制搬出来，把其当做学习的榜样。殊不知，美国医疗制度已经走进了死胡同，正在灭亡的道路上狂奔。那么，美国医疗的真正弊病到底在哪里？
自从特朗普参选总统以来，就不断扬言要废除奥巴马医改。到目前为止，特朗普仍未兑现这一诺言。2017年7月底，特朗普的医疗改革计划在参议院以49-51票闯关失败，即使其受到了中产阶级的大力支持。那么，为什么奥巴马医改的初衷让更多的人有医疗保险，却得不到中产阶级的欢迎呢？
在谈美国的医疗体系改革之前，我们先来了解一下美国的医疗体系结构。首先由雇主提供的私人健康保险是美国医疗保健系统的支柱，覆盖了美国40%以上的人口。美国政府承担了65岁以上老年人、贫困人口和残疾人的医疗保险，它们分别是Medicare和Medicaid。但针对穷人的Medicaid对是否属于贫困人口有严格的衡量标准。
这个看似还不错的体系却存在一个真空地带，就是有工作却因工资低负担不起医疗保险，却又不够贫困线的特殊群体。随着近年来美国国民贫富两级化的日益严重，这一群体的数目日渐庞大，至奥巴马的“患者保护与平价医疗法案”（Obamacare）生效的2010年，这一群体的人数最高峰时达到了约5000万人口，形成了严重的社会问题。正是在这一背景下，美国前总统奥巴马推出了旨在减少无医疗保险人数的医改方案。医改方案2010年推出后，无保险人数从2010年的总人口16.3%降到2015年的8%。
虽然改革看似成绩斐然，却招致广大中产阶级的不满，因为保险和医疗成本的飙升正在耗尽中产阶级的收入。据了解，当初奥巴马在推出医改时，承诺费用的增加会由增收富人的收入税和对那些不买保险人的罚款来保证，并承诺的不会对普通有保险的中产阶级产生什么重大影响。可在现实面前，这个承诺显然彻底破产了，导致很多人原来的医疗计划受到影响，甚至失去了原来的保险。更为重要的是，保险费用由2013年的人均2784美元涨到了2017年的5712美元。面对如此普遍飙升的保险费用，中产阶级的被愚弄感可想而知。
另外，美国医疗的总体表现也差强人意。在西方国家中，美国的医疗整体表现完全垫底，是坏典型的代表。根据统计，2013年在11个西方国家中，美国人均医疗花费为8508美元（真实美元），是表现最佳的英国（3405真实美元）的2.8倍，但表现却是这11个国家中最差的。
造成这一奇怪现象的罪魁祸首是忽视了医疗作为一种具有公共产品特征商品的特殊性，在美国价格完全被供给方垄断，同时缺乏制约机制，导致供给方尽可能实现利益最大化。
同时医疗体系对政治有强大的游说能力，无论是民主党或是共和党都对修正这个扭曲的医疗市场采取了视而不见的“鸵鸟政策”。最终导致医疗费用的急速增长。保费问题只是医疗费用过高的衍生品而已。
从宏观角度而言，美国医疗制度已经进入一个死循环。2015年美国医疗费用已经达到GDP的17.8%，远远超过西方其他国家。根据美国卫生和公众服务部的预测，至2025年，这一比例将增至GDP的20%，遥遥领先其他西方国家。
哪些因素推高了美国的医疗费用呢，我们先来研究一下它的组成。2016年占美国医疗费用前五位的是医院费用（32%）、医生费用（26%）、医药费用（13%）、居民个人护理（8%）和私人保险费用（7%）。这些费用中，最重要的是前三个，其他费用或多或少都跟它们有直接关系。保险费用更是与它们息息相关。
首先医院费用，其过高的根本原因在于美国医院有自己的定价权，美国政府认为政府不应该干涉医院的治疗收费价格。二是美国医疗收费的原则，完全按照医疗过程收费，而是不根据医疗结果收费。医院有极大的能动性来提升自己的费用，导致完全相同的疾病收费可能不同的局面，例如能动性延长医疗过程、使用成本高昂同时也利润高昂的医疗设备、增大耗材使用、设立豪华病房等。
在医生制度方面，美国则通过提高医生准入标准，人为造成医生奇缺。另一个问题是美国全科医生（家庭医生）正在消失。英国的经验证明全科医生是控制成本的重要力量。但由于美国所谓误诊的赔偿费和医疗事故保险费越来越高，导致全科医生根本承担不起误诊的责任，只能将病人推向更专业的专科医院。又由于全科医生和专科医生的收入越来越两极分化，最终的结果就是大量专科医生转职做了专科医生。
最后一个是大公司垄断了药品和医疗设备，政府同样对其价格不加干涉，造成价格畸形。
由此可见，美国医疗制度最大的问题在于整个供给方的天然垄断。政府对这个垄断没有使用行政政策手段予以干涉。而在美国，在医药界强大的政治游说能力影响下，美国政府想进行根本性医疗改革的企图举步维艰。换句话说，美国的医疗体系就是一个死结，只会越打越死直至整个体系破产，然后以破产逼迫改革。
奥巴马的医疗改革则是给这个死结上又加了一把力。奥巴马计划的本质扩大保险覆盖范围，但至于如何控制医疗成本、经费来源，则不是他主要考虑的问题。尤其可见奥巴马的“患者保护与平价医疗法案”本质上是为了选举收买人头的滥发福利。那么特朗普的计划又什么新亮点吗？实际上也没有，他只是试图把奥巴马勒紧的绳子松一松而已。
由此可以预见，美国医疗制度是一个慢慢走向死亡的制度。只不过在它寿终正寝之前，所有的人都还希望在它身上捞取最后一份油水而已。
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