Lancet:专家提出全新针对流产的有效护理诊疗对策

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流产的生理和心理影响通常没有得到重视。从诊断流产到临床管理，再到支持性的术后护理，对妇女、她们的伴侣和照顾者来说都是一种挑战。

流产诊断方面的挑战会导致护理的延迟或无效，并增加焦虑。对流产的不准确诊断可能导致意外终止妊娠。对干预措施的治疗效果的不确定性也会导致不同的机构和国家之间存在护理理念差异。同时在诊断流产、预防早孕出血妇女的流产、为确认流产的妇女提供所需的护理，以及最佳地组织和提供紧急流产护理的最佳方法方面，存在着不确定性。

近日，英国考文垂大学的汤米国家流产研究中心团队通过文献回顾、指南评估和专家组讨论，提出了组织和提供紧急流产护理的建议，并呼吁采取行动，改善特定领域的护理和高质量研究。该建议发表在Lancet上。

建议分为三类：(1)流产的诊断，(2)预防早孕出血妇女的流产，(3)流产的管理。重点如下：

-流产诊断：流产的准确诊断有赖于高质量的超声扫描和使用有效的诊断算法。

超声扫描和使用有效的诊断算法：平均孕囊直径≥25mm的空孕囊，或经阴道超声检查发现胚胎的头臀长≥7mm的胚胎，且无明显的心脏活动，被认为对流产的诊断具有足够的准确性，可以作为流产处理。；

- 预防早孕出血妇女的流产：有高质量的证据表明，阴道微化黄体酮可提高有早孕出血和流产史妇女的活产率；与安慰剂相比，有出血和一次或多次流产的妇女使用黄体酮的活产率绝对值增加5%，有出血和三次或多次流产的妇女的活产率绝对值增加15%。

- 流产管理：在六种竞争策略中，宫颈准备后用真空吸引器进行手术管理，是完成流产的首要策略；在医疗管理策略中，米非司酮和米索前列醇的组合比单独使用米索前列醇完成流产更有效；对于不完全流产的妇女，期待管理是一种有效的方法；应向妇女提供现有证据，让她们自由选择适合其需求和偏好的管理方法。

- 流产护理的组织和提供：由受过早孕护理专门培训的临床护理专家和医务人员提供的流产护理，可以在独立的早孕单位内组织和提供，这样做既有效又节约成本。

文中建议每个国家都报告年度流产总数据，类似于报告死胎的情况。早孕服务需要重点提供超声服务，因为超声是诊断流产的核心。并能够提供流产的预期管理、使用米非司酮和米索前列醇的医疗管理，以及使用人工真空吸引手术管理。

对于具有早孕出血和既往流产史双重风险因素的妇女，可以建议其使用阴道微化黄体酮，以提高活产的可能性。敦促医疗保健的资助者和提供者对早孕护理进行投资，特别关注对临床护理专家和医生的培训，以便在专门的早孕病房内提供全面的流产护理。

流产的诊断

流产的风险因出现的临床症状和体征而异。例如，在怀孕早期出现少量出血与流产风险的增加无关，而大量出血则与流产的巨大风险有关。然而，出现恶心和呕吐，这可能是妊娠激素健康浓度的标志，与流产的低风险有关。具有特殊超声特征的流产概率非常高，可以认为这些发现具有足够的准确性，可以作为流产管理的依据。血清孕酮浓度可以提供关于妊娠可行性的额外信息。

流产诊断：流产的准确诊断有赖于高质量的超声扫描和使用有效的诊断算法。

超声扫描和使用有效的诊断算法：平均孕囊直径≥25mm的空孕囊，或经阴道超声检查发现胚胎的头臀长≥7mm的胚胎，且无明显的心脏活动，被认为对流产的诊断具有足够的准确性，可以作为流产处理。；

预防有早孕出血的妇女流产

怀孕前三个月的阴道出血是很常见的，报道的发生率在7%到24%之间。怀孕早期的出血会增加流产的风险。研究发现有六篇系统综述报告了四类预防早孕出血妇女流产的干预措施：孕激素、人绒毛膜促性腺激素、子宫松弛剂和卧床休息。

孕激素在妊娠中的关键作用已经得到确认。鉴于这种作用，人们对补充孕激素作为阻止早孕出血妇女流产的一种治疗方法进行了研究。

四个系统综述，使用不同类型、剂量和方案的孕激素治疗早孕出血的妇女，已经报告了流产和活产结果的全部证据，包括所有类型的孕激素，显示流产减少（RR 0.80），活产率增加（RR 1.05）。试验中使用的两种主要类型的孕激素是地屈孕酮，一种合成口服孕激素，以及微粉化阴道孕激素，其分子结构与天然孕激素相同。

孕酮与活产率的增加有关（RR 1.16）。然而，报告活产结果的两项去甲孕酮研究规模小，质量差。两项研究都是单中心、无安慰剂对照的开放标签研究。其中一项研究没有随机分配参与者，而是在周六、周一和周三给患者分配了地屈孕酮，而在周日、周二和周四没有治疗。此外，由于地屈孕酮是一种合成药物，其分子结构与天然黄体酮不同，在临床实践中考虑使用之前，需要明确显示其短期和长期的安全性。一项病例对照研究显示，使用去氢黄体酮可能与先天性心脏病有关。

阴道微粉化黄体酮与活产或持续妊娠率的增加有关（RR 1.04）；证据主要来自英国范围内的大型高质量安慰剂对照试验--PRISM试验，该试验在荟萃分析的4345名参与者中提供了4038名（93%）参与者。在这项大型试验中，一个预先指定的亚组分析探讨了黄体酮对具有早孕出血和一次或多次流产史双重风险因素的妇女的影响，发现使用黄体酮后活产率大幅提高（1.09；需要治疗人数18）。没有证据表明使用天然黄体酮有任何安全问题。一项卫生经济分析发现，黄体酮对有早孕出血和一次或多次流产的妇女具有经济优势，这意味着与安慰剂相比，黄体酮更有效，成本更低。因此可以推荐有早孕出血和一次或多次流产史的妇女使用黄体酮治疗。推荐的治疗方案是阴道黄体酮，每天两次，每次400mg，当有一次或多次流产史的妇女在妊娠早期出现阴道出血时开始使用，并持续到妊娠16周。

一项系统综述确定了三项关于人绒毛膜促性腺激素对早孕出血妇女影响的小型低质量试验。没有明确证据表明流产率降低，也没有证据表明活产率增加。因此，目前的证据并不支持在早孕出血的妇女中使用人绒毛膜促性腺激素。

关于子宫松弛剂或卧床休息的效果，证据非常少，但现有证据不支持使用它们。

流产的管理

流产可以通过预期的方式进行处理，用药物进行医学处理，或者通过手术进行处理。虽然历史上流产的妇女都要进行外科手术，但现在有了其他选择。期待性管理意味着等待妊娠组织的自然释放。流产的医疗管理方法包括各种米索前列醇的治疗方案，其中包括或不包括米非司酮。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物，可诱导宫颈软化和子宫收缩。米非司酮作为一种竞争性孕激素和糖皮质激素受体拮抗剂，干扰孕激素的核受体信号，阻断其作用并启动释放。手术方法可包括扩张宫颈和刮宫或吸出妊娠组织，可使用或不使用米索前列醇准备宫颈，以减少宫颈扩张带来的伤害风险。

该研究已经完成了一项Cochrane网络荟萃分析，评估了六种管理流产的方法。该网络荟萃分析包括78项试验，有17795名参与者。这些试验包括医院环境中的妇女，有漏掉的流产（17项试验），不完全流产（36项试验），以及两种类型的流产（25项试验）。项试验（12591名妇女）的网络荟萃分析的相对效果显示，与预期管理或安慰剂相比，所有积极的干预措施都更有可能导致流产的完成。与预期管理或安慰剂相比，完成流产最有效的方法是宫颈准备的抽吸法（RR 2.12，确定性很低的证据）。接下来最有效的方法是扩张和刮宫（RR 1.49；），其次是单独吸宫（RR 1.44低确定性证据），米非司酮加米索前列醇组合（RR 1.42，中等确定性证据）和单独米索前列醇（RR 1.30低确定性证据）。

流产管理研究对完成流产结果的网络图

研究者认为流产给全世界的大量夫妇带来了痛苦，因此需积极敦促所有的利益相关者开发和提供全面的流产护理服务，最好是在专门的早孕单位的环境中组织起来。迫切需要研究预防和预测与流产相关的生理和心理疾病高风险妇女的方法，以及筛查失孕后的心理健康问题。

原文出处：

Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care.DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00683-8