真假难辨！这真的是预激综合征吗？
2018-09-05 人间世 医学界心血管频道
说起预激综合征，我想大家都不陌生。所谓的预激综合征是指心房和心室之间存在异常的房室旁路，使得来源于窦房结或心房的激动在沿正常的房室传导系统下传激动心室的同时，能够提前激动一部分或全部心室，引起特殊的心电图改变，并易伴发快速性心律失常的一种临床综合征。
说起预激综合征，我想大家都不陌生。所谓的预激综合征是指心房和心室之间存在异常的房室旁路，使得来源于窦房结或心房的激动在沿正常的房室传导系统下传激动心室的同时，能够提前激动一部分或全部心室，引起特殊的心电图改变，并易伴发快速性心律失常的一种临床综合征。
预激综合征有其特征性心电图改变：①PR间期＜0.12s；②QRS波群增宽，时限大于0.11s，起始部存在粗钝的δ波；③PJ间期相等；④心室预激明显时伴有继发性ST-T波改变。
我想我们理想中预激综合征的心电图应该是这样的，如图1。它满足我们对预激综合征的所有想象，符合上述的全部诊断标准。而且我们还可以根据这份体表心电图进行旁路的初步定位。
图1
那么是不是满足上述诊断标准的就一定是预激综合征呢？
我们来看下一份心电图，见图2。
图2
粗略一看，该心电图示正常QRS波群与宽大畸形QRS波群呈二联律，宽大畸形的QRS 波群前都可见窦性P波，且PR间期缩短，同时QRS波群起始部粗钝，酷似δ波，并伴有ST-T波改变。
感觉预激综合征的诊断呼之欲出。但是随后的心电图却给了我们一个大大的意外，见图3。
图3
从这份心电图（图3）中我们可以看到部分宽大畸形QRS波群前并没有P波，说明存在房室分离现象，因此综合考虑该患者为一种特殊的舒张晚期室性早搏，而并不是我们之前所想的预激综合征。
接着我们来看下一份心电图，见图4。
图4
该心电图（图4）示各导联前均可见宽大畸形的QRS波群，前有窦性P波，且PR间期缩短，同时QRS波群起始处有顿挫，并伴有ST-T段改变。看到这份图，它也满足预激综合征的4项诊断标准，诊断预激综合征应该没什么问题吧。
但有了图2-3这一教训，我想大家心里会默默嘀咕一声，会不会碰巧也是舒张晚期室性早搏？于是让患者运动了一会，并再次做心电图，见图5。
图5
而这份心电图（图5）示心率从之前的62次/分增至75次/分，同时宽大畸形的QRS波群与窦性心律同步增快，并没有出现上一个患者那样的房室分离，同时宽大畸形的QRS波群时限有缩小的趋势。所以我们能肯定这个患者就是预激综合征。
最后跟大家总结一下如何区分预激综合征和舒张晚期室性早搏的小技巧：
运动：对于预激综合征而言，运动后交感神经兴奋，会使正常的房室结传导速度增快，而对旁路影响甚微，因此窦性激动不仅能够均下传，而且多数甚至全部会通过正常传导径路下传，直至出现预激波的QRS波群变窄或预激波完全消失而正常化。而室性早搏的形态不会因活动而发生改变，同时容易出现房室分离现象。
刺激迷走神经：刺激迷走神经使窦性心律减慢，而对室性早搏影响甚微，有助于判断P波和QRS波群是否相关，是否存在房室分离现象。
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