为什么“瘦子”也会得脂肪肝？代谢功能障碍人群要注意！

今年53岁的徐女士，近期公司体检B超报告显示：中度脂肪肝。

体重60公斤，身高160厘米，还没达到肥胖的标准，平时很少喝酒，有高血压多年——徐女士有些困惑了，不胖的人也会得脂肪肝吗？

日常生活中我们所说的“脂肪肝”，医学术语叫非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）；2020年起，这种肝病有了一个更贴切的名字——代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）。

中国是肝病大国，有4亿多肝病患者，其中近半数（＞2亿）是非酒精性脂肪性肝病。最新资料显示，我国男性脂肪肝患病率接近40%，女性为25.6%。

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MAFLD的诊断标准

MAFLD的诊断标准是基于肝脏脂肪积聚（肝细胞脂肪变性）的组织学（肝活检）、影像学及血液生物标志物证据，同时合并以下3项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。

而存在以下至少两项代谢异常风险因素者，为代谢功能障碍：

• 腰围：亚洲人男性和女性分别≥90/80cm
• 血压：≥130/85mmHg 或接受降血压药物治疗
• 血浆甘油三酯：≥1.7mmol/L或接受特异性药物治疗
• 血浆HDL-ch：男性<1.0mmol/L及女性<1.3mmol/L，或接受特异性药物治疗
• 糖尿病前期：空腹血糖5.6-6.9mmol/L，或餐后2小时血糖7.8-11.0mmol/L，或HbA1C 5.7%-6.4%
• 稳态模型评估胰岛素抵抗指数：≥2.5
• 血浆CRP：>2mg/L

前面提及的徐女士，B超显示中度脂肪肝，血液肝功能ALT和AST都轻度升高。虽然没有达到肥胖，没有糖尿病；但她有高血压病，腰围85cm，甘油三酯>3.0 mmol/L，符合代谢功能障碍，按标准可以诊断MAFLD。

临床上，有代谢功能障碍的“瘦人”MAFLD的风险显著增加。有研究表明6%-20%的MAFLD患者，BMI在正常范围。最近有一项纳入1000例肝活检组织学证实的MAFLD研究显示，BMI＜23 kg/m2患者的肝组织学严重程度与BMI＞25 kg/m2患者并无显著差异。

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代谢健康的重要性

近来越来越多证据表明，代谢健康的重要性超出了肥胖定义所反映的内涵。研究表明，不论BMI是否正常，代谢不健康人群心血管疾病风险高于代谢健康人群。需要注意的是，代谢不健康的瘦人可能有更多的内脏脂肪积聚。

相似地，与代谢健康人群相比，代谢不健康的非肥胖MAFLD患者发生肝损伤和心血管疾病的风险增高。更为复杂的是，代谢健康是一个贯穿生命周期的动态状态，需要考虑代谢健康向不健康表型转化的决定因素。

一些研究表明，肝脂肪积聚是非常敏感地反映代谢功能障碍的早期指标之一。因此，新的标准将捕获MAFLD从代谢不健康非肥胖型到代谢不健康肥胖型过渡的整个疾病谱。

2020年，国际专家小组发布了有关代谢相关脂肪性肝病新定义的国际专家共识声明。根据相关研究可以明确看到，与原先的NAFLD相比，MAFLD能够更好地预测进展至肝纤维化、肝硬化、肝病不良结局以及包括冠心病、脑卒中、慢性肾病和肿瘤等肝外不良结局的风险。

如何治疗MAFLD呢？

生活方式干预

生活方式干预是MAFLD患者治疗的主要手段，包括饮食管理和运动。

一般来说，饮食管理包括限制能量摄入、提倡地中海式饮食、避免加工食品和果糖。运动可以减少肝脏脂肪，缺乏运动，再加上老龄化，可发生肌少症。肌少症性肥胖同样会导致胰岛素抵抗等代谢功能障碍。所以无论体重是否减轻，运动是防止MAFLD发生发展的最佳手段。

药物干预

到目前为止，美国和欧洲的药监部门尚未批准用于治疗代谢相关脂肪性肝病的药物。但是，如果据此认为MAFLD无药可治是一个巨大的误区。因为MAFLD药物干预重要的靶点不是肝脏的炎症损伤和纤维化，而是疾病的驱动因素或者说病因。

当罹患肥胖、2型糖尿病以及胰岛素抵抗时，肝脏是受害者而不是始作俑者。所以伴糖尿病的MAFLD患者，可通过减肥、改善胰岛素抵抗、降糖、甚至服用对心脏和肾脏有保护作用的一些药物，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP1-RA）和钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）等进行治疗。

他汀类药物对于脂代谢紊乱、血管硬化及其并发症的防治非常重要。已有大量研究报道，MAFLD个体应用他汀类药物治疗，可以得到肝脏的获益，包括预防肝纤维化进展和肝硬化的发生，降低门脉压力，减少肝硬化并发症和肝癌的风险。

最新研究显示，并存高血压病的MAFLD患者应用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗，患者的获益不仅仅是动脉血压下降，事实上可能还有肝脏获益。

根据研究提供的循证依据，假如能够使MAFLD患者全因死亡率下降，预期寿命延长，心脏和肾脏获益，以及肝硬化和肝癌的发病风险降低，就值得我们第一时间发现患者并存的血脂紊乱、2型糖尿病、高血压，尽可能处方他汀、二甲双胍、GLP1-RA或SGLT2i，处方沙坦类降压药物，处方阿斯匹林药物等。

关于代谢相关脂肪性肝病的药物治疗，更应看重的是代谢综合征相关组分的药物干预，因为仅仅靠改变生活方式很难达到减重7%-10%以上的理想目标。所以药物干预通常是必须的，不一定是等到抗纤维化、抗肝脏炎症的新药研发出来，才说MAFLD有药可治。

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手术干预

对于肥胖型MAFLD患者，当生活方式改变和药物治疗无效时，可以采用外科减肥手术的方式治疗，避免病情恶化。

代谢相关脂肪性肝病患者处于动脉硬化相关心血管疾病的高风险状态，致残和死亡风险显著高于一般人群。必须常规评估心血管疾病的风险程度，是中危、高危还是极高危。要第一时间去发现患者可能存在的动脉硬化以及相关的心血管疾病、脑血管疾病或外周血管疾病。

事实上，导致MAFLD患者常见和重要的死亡原因不是肝硬化或肝癌，而是动脉硬化导致的心脑血管事件。所以对于MAFLD我们应早发现、早干预、早治疗，以提高患者生活质量。

本文审核：李慧 医生，曜影医疗 内分泌代谢科医生，副教授，副主任医师，医学博士

曜影医疗·内分泌代谢及甲状腺中心：曜影医疗内分泌代谢及甲状腺中心由业内著名内分泌代谢专家专家领衔，带领来自三甲医院内分泌代谢专科的优秀医生团队组成。秉承以患者为中心的治疗理念，用科学严谨的专业精神，致力于该领域的疾病预防、早诊早治、提供具有国际理念的代谢体检及并发症筛查，积极普及健康科普理念，和便捷的线上服务等，为患者带来个体化、专业化的全程诊疗服务。中心配备符合国际标准的医疗设备，就诊区域舒适温馨、注重人文关怀及专业照护，为患者提供温暖的医疗服务。