预防脑卒中，有效管理血压是关键
2018-07-13 佚名 嘉音
脑血管疾病主要包括缺血性卒中和出血性卒中（合称脑卒中），在我国是致残和死亡的首要原因。脑卒中发病风险中的90%可以归咎为已知的10个危险因素的作用，其中高血压是首位危险因素。因此，本期我们将介绍如何管理脑卒中及其高危风险人群的高血压问题。
脑血管疾病主要包括缺血性卒中和出血性卒中（合称脑卒中），在我国是致残和死亡的首要原因。脑卒中发病风险中的90%可以归咎为已知的10个危险因素的作用，其中高血压是首位危险因素。因此，本期我们将介绍如何管理脑卒中及其高危风险人群的高血压问题。
1、降压目标
对卒中高危人群，一级预防中推荐140/90mmHg作为标准降压目标，在可耐受的前提下，可进一步降至120/80mmHg的理想血压水平。
2、治疗方式
应首先对卒中高危人群进行生活方式调整（包括不吸烟或戒烟，限制酒精及过高食盐摄入量，摄入富含钾和叶酸的蔬菜及水果的饮食，规律体育锻炼和控制体重水平等），单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3月；对于生活方式调整无效者，应当及时启动药物降压治疗。
3、用药选择
目前常用的5种抗高血压药物：钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI如依那普利）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB如缬沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）和利尿剂（如氢氯噻嗪）均能通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用。
在选择药物时，应尽可能选用长效、平稳、并对清晨血压控制良好的药物，在单药不能达标时尽可能联合治疗以实现早期达标，在联合方案中单片固定复方具有疗效好、依从性高、不良反应低的优点。
二、脑卒中急性期血压管理
①卒中发病24小时内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性；对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压＜160mmHg，同时严密观察血压水平的变化；
②对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压＜160mmHg的水平，同时应当注意保持脑灌注压；
③对缺血性卒中，若预备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如乌拉地尔、尼卡地平等）将血压控制在180/100mmHg以下。
④若未进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。
三、脑卒中二级预防中的血压管理
1、降压目标
对脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险；其中大多数情况下，推荐标准降压目标为≤140/90mmHg，耐受的情况下可降至≤130/80mmHg的理想血压水平；
2、药物选择
上述5种降压药物均能通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用，选择药物时，应注意在降压治疗过程中避免降压过快和注意减少血压变异性；降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物。
四、特殊类型的卒中高危人群血压管理
①对症状性颅内外大动脉严重狭窄病变的高血压患者，建议先进行重要脏器（脑、心和肾脏）血流灌注状态评估；其中不伴有明显脑灌注受损的患者，推荐收缩压降压目标130mmHg；而伴有明显脑灌注受损的患者，建议收缩压降压目标为140mmHg。
②对合并糖尿病的脑卒中高危人群，收缩压降压目标推荐为140mmHg，在可耐受的前提下，可进一步降至130mmHg。
③对合并慢性肾脏病的脑卒中高危人群，在可耐受的前提下，收缩压降压目标推荐为130mmHg。
④对高龄老年人群（≥80岁），在安全降压的前提下，建议降压目标为收缩压<150mmHg，能够耐受可以继续降到＜140mmHg。
原始出处：
1、国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国脑卒中防治血压管理指导规范（2017）。
2、O'Donnell M J， Xavier D， Liu L， et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study)： a case-control study[J].Lancet， 2010，376(9735)：112-123。
3、国家卫生计生委合理用药专家委员会， 中国医师协会高血压专业委员会.. 高血压合理用药指南(第2版). 中国医学前沿杂志（电子版）.2017，9(7)：28-126。
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卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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