疫情之下糖尿病患者的窘境

原创田勇张楠梅斯医学

导语：糖尿病患者是新冠肺炎高危人群，需要为他们撑起特殊保护伞。

特约作者：北京怀柔医院田勇张楠

全球疫情播报

据美国约翰·霍普金斯大学实时统计数据显示，截至今日，全球新冠肺炎病例已达1431900例，死亡人数达82145例。

美国约翰·霍普金斯大学实时统计数据：https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

美国与欧洲新增病例较前一天都有所下降，但仍保持高水平。

全球疫情流行病曲线，截至4月7日，WHO, Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation report-78

相对于正处爆发期的国外，我国历经了近3个月的全民抗疫，把疫情持续稳定在可控范围。在过去的76天，武汉创造了生命的奇迹，而她也终于在4月8日零时解除管制，与春天相遇。

图片来源：中国新闻网

但放松管制不代表放松警惕，新冠疫情的持久战我们还要继续打下去。

新冠肺炎与糖尿病

众所周知，老年人和患有基础疾病的人群更容易罹患新冠肺炎，其中便包括糖尿病患者，这是由于糖尿病患者常伴免疫细胞减少、NK细胞活性下降等免疫功能异常。既往研究发现，ACE2在胰腺组织中有所表达，而严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）可能通过该受体破坏胰岛，使糖尿病病情发展加重。据报道，新冠肺炎患者中糖尿病患者的比例可达5.3％-20％。

糖尿病与多种病毒性肺炎重症感染及死亡的发生密切相关。2003年SARS-CoV病毒感染者中，糖尿病患者死亡率、收入ICU及需要机械通气治疗率是非糖尿病患者的3.1倍。2012年中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）确诊者中，合并糖尿病者比例高达68%，死亡者中合并糖尿病者高达66%。最近的研究显示，收入ICU的新冠肺炎患者中，糖尿病患者比例为22.2%，而非ICU的新冠肺炎患者中，糖尿病患者比例为5.9%，提示糖尿病可能影响新冠肺炎临床特征和疾病进程。

图片来源：Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China.DOI: 10.1001/jama.2020.1585

我国的流行病学调查表明，新冠肺炎患者的死亡率为2.3%-15.0％，而新冠肺炎伴糖尿病患者的死亡率高达7.3％（80/1102），远远高于无合并症的患者（0.9％，133/15536）。

新冠疫情期间糖尿病患者管理

1. 充分利用移动医疗

随着国家“互联网+”战略的实施，移动医疗（mobile health，mHealth）应运而生，它是一种新型医疗模式，为互联网行业与医疗服务行业新结合的产物，正逐步应用于糖尿病的治疗和管理中。移动医疗服务集血糖监测、营养干预和科普宣教于一体，实现个人健康动态监测、医患即时沟通、系统化健康教育和健康提醒，可以提高院外患者血糖监测、生活方式干预等的行为依从性。疫情下，使用移动医疗 APP、互联网医院、微信平台等，可以减少糖尿病患者来院次数，缩短问诊时间，减少就诊等候和人群聚集。

2. 糖尿病患者分层次管理

对于符合条件的慢性、老年糖尿病患者，经医师评估后可以适当延长处方用量至 2～3 个月，推荐医院和医师尽量提供网上或电话问诊咨询服务，指导糖尿病患者用药调整、血糖监测等，减少患者来院就诊次数。

需立即就诊的糖尿病合并急性并发症患者仍应按相应处理措施诊治，必要时收治入院。

新诊断的糖尿病患者应利用病史、体格检查及可快速取得结果的检查第一时间明确诊断和评估，给予安全有效的治疗措施控制血糖；对糖尿病慢性并发症的评估建议适当延后。

3. 血糖监测

疫情期间需要加强对糖尿病患者的血糖监测，了解血糖波动水平，为调整降糖方案或药物剂量提供依据。

对于接受口服降糖药物治疗的患者，每周可检测 2-4次空腹血糖或餐后血糖；应用基础胰岛素的患者每日监测空腹血糖；应用预混胰岛素患者监测空腹血糖和晚餐前血糖。对于合并新冠肺炎的糖尿病患者，需根据病情增加监测频率。应用糖皮质激素的患者，也需密切监测血糖水平。

4. 降糖药物治疗原则

疫情期间，糖尿病患者应按医嘱规范用药，尽量达到或维持相对理想的血糖水平，不能随意更改降糖方案，更不能擅自停药，避免引起血糖波动，甚至发生低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、心脑血管意外等。

《新型冠状病毒肺炎疫情下老年糖尿病患者的管理》建议对于合并新冠肺炎的糖尿病患者首选胰岛素治疗。对于轻症新冠肺炎患者，无需对原有降糖方案进行太大调整，既可以继续口服降糖药物，也可以维持胰岛素治疗；对于中症患者，应根据血糖情况维持原方案或调整药物剂量或改为胰岛素治疗；重症及危重症患者需要在ICU救治，一线治疗药物为静脉应用胰岛素。彭玲玲等建议对于临床状况稳定，进食规律的轻症新冠肺炎伴糖尿病患者，可首选二甲双胍治疗，对于原方案控制不佳或重症患者，建议使用胰岛素治疗。

对于口服降糖药物的选择，曾发表在柳叶刀上的一项研究提及二甲双胍可调节免疫功能、改善急性呼吸窘迫综合征，适合用于治疗新冠肺炎伴糖尿病患者。目前二甲双胍被广泛推荐为一线治疗药物，但不建议有胃肠道症状或缺氧以及重症、危重症新冠肺炎患者使用。

文献来源：Reducing mortality from 2019-nCoV: host-directed therapies should be an option.DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30305-6

冯波根据《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》推荐新冠肺炎伴糖尿病患者首选二甲双胍单药治疗，3个月后未达标者，可联合GLP-1RA或SGLT2i或其他降糖药物治疗。但这与其他研究报道不一致，有研究认为新冠肺炎合并糖尿病患者存在应激状态，易诱发糖尿病酮症酸中毒，不建议使用SGLT2i；同时因GLP-1RA常见的不良反应为胃肠道症状，也不推荐新冠肺炎患者使用。

另外，使用胰岛素促泌剂者，需根据血糖调整用量，但不建议重症及危重症新冠肺炎患者使用；α－糖苷酶抑制剂可用于降低餐后血糖，但不建议有胃肠道症状、重症及危重症新冠肺炎患者使用；既往有报道显示噻唑烷二酮类药物可逆转地塞米松诱发的胰岛素抵抗，在新冠肺炎患者使用糖皮质激素过程中可考虑使用，但由于新冠肺炎重症患者后期会很快启动炎症因子风暴，导致心功能、肝功能受损，因此对于有心力衰竭、转氨酶升高大于2.5倍上限者应禁用；既往关于MERS的研究发现，DPP-4可介导MERS病毒S糖蛋白的免疫抑制作用，MERS病毒与新冠病毒类似，虽然目前尚不清楚新冠肺炎与DPP-4的关系，但不建议使用DPP-4抑制剂降糖。

5. 血糖控制目标

糖尿病合并新冠肺炎患者的血糖管理原则为：轻中症患者，血糖控制目标严格或一般；高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或严重心脑血管疾病的患者，控制目标可适当宽松；重症及危重症患者，采取相对宽松的血糖控制目标。

建议非老年的轻中症患者空腹血糖控制在4.4-6.1mmol/L，餐后2h血糖6.1～7.8mmol/L; 老年的轻中症患者或使用糖皮质激素的患者空腹血糖控制在6.1～7.8mmol/L，餐后2h血糖7.8～10.0 mmol/L；重症及危重症或高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或者严重心脑血管疾病的患者，空腹或餐前血糖控制在7.8～10.0mmol/L，餐后2h血糖7.8～13.9mmol/L。总之，需要根据患者的临床状态、合并症情况制定个体化降糖目标，同时，严密监测血糖，尽量避免低血糖的发生。

6. 生活方式管理

糖尿病患者应在控制总能量的前提下调整饮食结构，满足机体对各种营养素的需求。根据中国疾控中心发布的《新型冠状病毒肺炎公众预防临时指南之二十七（糖尿病篇）》的提示，建议糖尿病患者每餐定时定量，每日主食200-400g，每餐有蔬菜（300-500g/d），肉类以鱼禽为主，进餐应先吃蔬菜、再吃肉类、最后吃主食，每日饮水量1500-2000ml，同时推荐进食不足者适量补充复方维生素、矿物质，肾功能不全者应遵医嘱控制蛋白质摄入量。

图片来源：中国疾控中心（http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_2275/202002/t20200211_212469.html）

糖尿病患者应合理运动、增强体质。成人 2 型糖尿病患者每周至少做150 min中等强度有氧运动，在疫情期间不建议患者外出至公共场合或公共健身房等进行运动,可选择在室内进行跳绳、原地跑、有氧舞蹈及太极拳等运动；对于中青年患者，在体力允许的情况下，宜每周居家进行 2～3 次抗阻运动，如平板支撑、哑铃和拉伸运动等。

7. 科学防护、关注心理健康

糖尿病患者疫情期间应尽量避免外出，加强卫生防护，勤洗手，居室注意开窗通风、合理消毒，若必要外出时正确佩戴口罩，避免聚集，做好防护。

研究发现约1/4的2型或1型糖尿病患者存在抑郁症状或抑郁障碍。据报道，新型冠状病毒肺炎流行期间糖尿病患者焦虑、抑郁发生率分别为41.33%、49.33%。心理负担增加会导致血糖难以控制，进而加重病情，因此糖尿病患者要关注正面报道，正确对待疫情，保持心情愉悦。

文献来源：https://doi.org/10.2337/diacare.24.6.1069

目前，我国仍处在新冠肺炎疫情防控的重要阶段，糖尿病患者应加强自我防护及管理，减少外出暴露风险，同时内分泌专科医师应正确认识疫情对糖尿病患者的影响及糖尿病合并新冠肺炎的诊疗规范，为糖尿病患者制定个体化的管理策略。

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来源：梅斯医学

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