国家医保局长首访三明，传递怎样信息？
2018-06-20 山东风轻 赛柏蓝
据有关媒体报道，6月15日至16日，国家医疗保障局局长胡静林一行赴福建省三明市，调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。调研组一行先后深入沙县高桥镇卫生院、沙县高桥镇新桥村卫生所、三明市医管中心沙县管理部、三明市医疗保障管理中心、三明市第一医院等地，与各机构负责人及基层工作人员交流，详细了解三明医改以及医保基金统筹整合、经办管理、信息化建设等情况。
据有关媒体报道，6月15日至16日，国家医疗保障局局长胡静林一行赴福建省三明市，调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。调研组一行先后深入沙县高桥镇卫生院、沙县高桥镇新桥村卫生所、三明市医管中心沙县管理部、三明市医疗保障管理中心、三明市第一医院等地，与各机构负责人及基层工作人员交流，详细了解三明医改以及医保基金统筹整合、经办管理、信息化建设等情况。
这次医保局领导上任伊始，第一站调研即选择福建三明，究竟透露了哪方面的信号与动态？背后又有哪些含义值得思考？
三明经验为何值得学习
2012年起，福建三明市大力推进公立医院改革，实现药品零差率销售、大幅降低医保药费负担，目前已取得了患者减负、财政降压、医生增收的“三赢”成效。其中，三明开创的二次议价，通过一“压”一“换”（即“标外压标内”、“标外换标内”）等手段挤压药品中标价中的水分，压缩了回扣和返利空间。
而据笔者从三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室官网查询，2018年4月三明市公立医疗机构运行情况中，药品与卫生材料占比部分：4月份22家县级以上医院药品与卫生材料收入占医药总收入的32.50% ，比去年同期33.47%，下降0.98个百分点。达标医院12家，超过核定指标有10家医院。
而据有关材料显示，中国医院的药占比已从2010年的41.8%下降到了2016年的34.3%，但在DRGs激励下，药占比将进一步下降，中国医院的药占比下降潜力巨大。仅就三明控制药占比的示范作用这一项，相信就值得有关方面去总结与评估。
而据有关报道显示，三明经验的最大亮点，在于实行药品零差率销售而不依赖财政增加投入，改革后节省的资金充分爆发出的改革红利，降低了患者看病负担，并且提高了医院收入。与之形成鲜明对比的是。
近年来，在全国各地陆续取消药品加成后，药品零差价的补偿一般是按照8：1：1的方式来运行，但有的医疗机构一旦没有及时收到既定的财政补贴，立刻即通过转移成本的方式，强制要求药品生产、经营企业返点，甚至拖欠货款，尤其是医药领域仍然具有垄断性控制地位的大医院，在这方面做得更具有“示范性”。因此，学习福建三明好榜样，在当前的背景下，更具有别样的深意。
医药政策大环境决定了福建模式值得推广
近年来，公立医院改革、临床实验自查、医疗反腐、分级诊疗、药品集中采购、一致性评价、最严限抗、两票制等一系列政策的卷起了阵阵风暴：许多省市甚至医疗机构陆续出台了辅助用药、监控用药目录，要求进行合理用药。
今年2月26日，人社部发布《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，包括了130个病种，推行按病种付费已经被明确确定为深化基本医疗保险支付方式改革的重点。
目前红红火火开展的仿制药一致性评价，其影响是从深层次对药品质量疗效提出了全新的、更高更严格的标准，对行业进行全面地规范和清理；“两票制”的实施，将实现流通环节中的商业性“集中集聚”，物流环节透明干净。
而上述政策的堆叠及相互作用，在给医药行业带来冲击的同时，也相对地给了医药从业者一个缓冲的时间与空间。
而纵观福建模式，大家都能从中找出政策交互、融合的影子：福建十标开创性的设置了竞争性与非竞争性目录，并并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性。
在2009年，在福建全省药品采购供应工作中执行“两票制”制度，明确药品采购由药品生产企业直接投标，绕开中间环节，实行统一采购、统一定价、统一配送；2017年3月，福建省医保办、福建省卫计委更是联合下发了关于《福建省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》，推出了该省首批100个病种统一实行按病种收费，并明确了按病种收费的内涵、实施范围、病种收费标准及医保支付政策。
不难看出，医药政策的变化，从福建到全国，从局部到全面，上述政策彼此间是息息相关的，而福建医药政策传递的，不仅仅是一个“点”，更多的是一个“风向标”。
福建模式与三明经验带来的思考
1、曾经有人表达这样一个观点，福建模式不可复制。笔者也同样赞同这样的观点，但笔者认为，不可复制的是全盘照抄的模式，没有一种模式是能够完完全全、原原本本的从A地移植到B地，三明市地处福建省中西部山区，属于东南沿海地区经济相对不发达城市。
三明模式的成功，其表层是通过药改等一系列举措释放红利，其深层次的原因其实是因地制宜，一切从实际出发！各地学习三明模式，应当了解其中的深层含义，在学习、借鉴的基础上，扬长避短，而不是简单的复制、粘贴。
但三明经验同样有着自身的隐忧：据毕马威《三明医改、星星之火》报告相关内容显示：“三明医务人员的收入虽然不再与药品、 检查、 化验等收入挂钩， 然而并没有完全和医院收入脱钩， 并在不同程度上与工作量、工作质量、 工作风险等因素相关，医务人员依然有动力为医院增收病人、 增加医务性收入。
因此， 三明医改在切断医院、 医生与药品间的利益链，扭转‘以药养医’的同时， 要警惕由此替代生成因为追求医务性收入而导致的‘以医养医’。同时，提升患者获得感、 持续提升民众医改支持度是三明面临的一大挑战”。
2、药改不能脱钩，必须放在三医联动中进行。有专家认为，“福建模式”能够坚持下来，恰恰是因为部门之间的制衡机制发挥了作用，而集中了关联医保的所有职能，搁置了部门争议，是福建模式成功的关键。
但凡事都有AB面，结束九龙治水的同时以药改为突破口，在降低药占比的同时，很有可能会造成临床用药短缺的风险，药改不能如同脱缰的骏马，必须紧紧栓在三医联动的柱子上。
业内著名专家朱恒鹏认为：“市场体制在资源配置中起决定性作用，是将政府权力限制在有限范围内，让个人和社会的自由选择权在多数市场领域里起决定性作用”。也许是意识到了这一点，今年的福建药招，将不再开展大规模的阳光采购，转而以日常和固定周期的动态调整为主，重心转向“真实的采购价格”，从“药品采购服务”向“服务药品采购”过渡，这无疑又是一个明确的信号。
福建模式的出现，三明经验的推广，一直是伴随着争议前进，仁者见仁，智者见智，有一点必须承认，通过降低医保负担释放红利，体现的是医改的未来方向，而注重行政手段、市场机制和现代管理方法的结合，体现的是实现医改的必由之路。
吴晓波曾经说过：这个时代从不辜负人，它只是磨炼我们，磨炼每一个试图改变自己命运的平凡人。逢苦不忧，处变不惊，希望总会到来。福建医改亦然，每一个医药从业者，亦然。
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