探案丨复习迎考课业苦,发热烦恼找上门

2022-11-29 蔡思诗 金文婷等 SIFIC感染视界 发表于上海

一起来探案~

一、病史简介
患者男性,18岁,上海人,2022-09-13入住中山医院感染病科。
主诉:便秘伴腹痛7年,反复发热近1月。
现病史:
  • 2015年 出现便秘,严重时约5天排便一次,伴全腹痛,无便血、黑便;服用中药或酵素后便秘稍缓解,约2天排便一次;受凉后时有腹泻、便秘交替。因课业繁忙,未行进一步检查。
  • 2022-06 坚持完成高考,因精神紧张、学习疲劳、饮食不规律,自觉便秘、腹痛加重。2022-08-18 淋雨受凉后出现发热,Tmax 40℃,伴咳嗽咳痰、腹痛、便秘,反复口腔溃疡。服用中药通便后出现腹泻,每天4-5次,为水样泻,停用后腹泻好转,Tmax 38-38.5 ℃
  • 2022-08-24 就诊于上海市某三级医院,查CRP 31mg/L。
  • 2022-09-06 就诊于我院查尿常规:蛋白 +,红细胞计数 30/ul,白细胞计数 9/ μL。2022-09-08胸部CT:左下肺微小慢性炎性结节;腹部彩超:肝胆胰肾输尿管未见占位;心超未见异常。予头孢丙烯口服一周,仍发热,Tmax 38.3-38.5℃,痰不易咳出,为明确发热原因收入我科。
  • 患病以来,精神稍萎,胃纳差,夜眠可,小便无殊,体重下降8kg。 
既往史:否认高血压糖尿病等慢性病史。
二、入院检查(2022-09-13)
【体格检查】
  • T 36.9℃ P 100次/分   R 18次/分   BP 85/63mmHg
  • 神志清,精神稍萎,消瘦(身高188cm,体重52kg,BMI 14.7),全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大。颈软,甲状腺未及肿大,双肺呼吸音清。心瓣膜区未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分,四肢脊柱无畸形,神经系统检查(-)。 
【实验室检查】
  • 血常规:WBC 6.23X10^9/L,N 61.2%,Hb 116g/L,PLT 391X10^9/L;
  • 炎症标志物:hs-CRP 67.4mg/L,ESR 77mm/H,PCT 0.05ng/mL;
  • 肝肾功能:ALT/AST 7/10 U/L,LDH 140 U/L,白蛋白 29g/L;sCr 65μmol/L,
  • 粪常规:红细胞 阴性,白细胞 阴性,吞噬细胞 阴性,隐血±
  • 尿常规(-);
  • T-SPOT A/B :0/0(阴性对照/阳性对照: 0/372);隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV-DNA、 CMV-DNA均阴性;
  • 细胞免疫:CD4淋巴细胞计数 637cells/μL,CD4/CD8 1.4;
  • 甲状腺功能、肿瘤标志物(-);
  • 自身抗体:抗组蛋白抗体 (±),其余(-);
三、临床分析

患者18岁男性,长期便秘、腹痛,近一月发热,入院查hs-CRP、ESR升高,粪OB(±),头孢丙烯口服疗效欠佳。综合目前资料,诊断和鉴别诊断考虑如下:

  1. 肠结核:青年男性,慢性便秘、腹痛,亚急性发热,入院时贫血、消瘦、低蛋白血症,炎症标志物升高,需鉴别消耗性疾病如肠结核。但患者T-SPOT阴性,似不符合。可进一步完善腹盆CT、肠镜并活检,活检组织可完善微生物学培养、Xpert.RIF/MTB、mNGS,结合病理学及病原学检查结果综合判断。
  2. 炎症性肠病:除肠结核外,另一大类需鉴别的疾病就是克罗恩病及溃疡性结肠炎。虽无长期腹泻、腹块、便血、黑便、肛周瘘管等表现,但患者便秘与腹泻交替、腹痛、发热、营养不良、口腔溃疡频发、粪隐血±,与炎症性肠病较符合,应完善粪便钙卫蛋白、肠镜,结合镜下表现及病理以明确诊断。
  3. 肠道肿瘤:除上述疾病外,还应考虑恶性肿瘤累及肠道、肠道淋巴瘤(尤其是后者)。但该患者年仅18岁,肠道肿瘤可能性较小。可完善腹盆CT(必要时PET/CT)、肠镜进一步鉴别。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
  • 2022-09-13 专家心超:未见赘生物;送检血培养及血mNGS。
  • 2022-09-13 予多西环素0.1g q12h口服经验性抗感染,辅以口服安素、补充白蛋白、益生菌调节胃肠功能、通便等对症支持治疗;体温高峰无下降。
  • 2022-09-15血mNGS回报(09-13送检):阴性。
  • 2022-09-15 行PET/CT:腹、盆腔肠道部分扩张、积气伴肠壁糖代谢异常增高,考虑为炎性病变累及可能。腹、盆腔积液。
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  • 2022-09-16 仍有发热,Tmax 38℃,加用头孢哌酮舒巴坦3g q8h静滴加强抗感染。
  • 2022-09-18 完善粪便钙卫蛋白: 536.8μg/g,考虑炎症性肠病可能。
  • 2022-09-20 完善胃镜:慢性活动性胃炎(幽门螺旋杆菌:阳性),十二指肠球炎,十二指肠球部霜斑样溃疡;肠镜:末端回肠多发溃疡。胃肠镜活检组织送病理学检查。
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  • 2022-09-21 随访血常规:HB 103g/L,WBC 4.51×10^9/L,N 42%,ESR 30mm/H,hs-CRP69.9mg/L,白蛋白 31g/L。消化科刘红春教授会诊考虑回肠炎、克罗恩病可能,建议完善小肠增强CT,全肠内营养,先行抗幽门螺杆菌治疗,暂不加用生物抑制剂治疗,予停抗感染药物;抗幽门螺杆菌治疗一周后消化科复诊。
  • 2022-09-22 予出院。带药:克拉霉素、枸橼酸铋钾、泮托拉唑、阿莫西林四联抗幽门螺杆菌,安素全肠内营养。
出院后随访
  • 2022-09-26 肠镜病理报告:末端回肠粘膜急慢性炎,伴粘膜糜烂。
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  • 2022-09-27 胃镜病理:胃窦慢性非萎缩性胃炎,十二指肠粘膜急慢性炎症伴黏膜糜烂。
  • 2022-09-27 收入我院消化科病房。
  • 2022-09-28 完善小肠增强CT:盆腔小肠克罗恩病机会大,腹腔稍大淋巴结;少量盆腔积液。
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  • 2022-09-30 排除禁忌后行第一周期英夫利昔单抗(类克)300mg静滴治疗,过程顺利,治疗后无发热、腹痛、腹泻、黑便等不适,出院门诊随访。
  • 2022-11-25 电话随访:出院后消化科规律随访、诊疗,类克治疗后无发热,偶有腹痛,便秘好转,无腹泻、黑便、便血等适;胃纳及整体精神状态较前明显好转,出院2个月体重增加8kg;顺利大学入学,生活、学习基本正常。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
  1. 克罗恩病
  2. 慢性胃炎,幽门螺旋杆菌感染,十二指肠球部溃疡
诊断依据:

18岁男性,便秘、腹痛7年,发热近1月,炎症标志物升高、贫血、消瘦,粪隐血±,粪钙卫蛋白: 536.8μg/g,抗感染治疗效果差。PET/CT示腹、盆腔肠道部分扩张、积气伴肠壁糖代谢异常增高,考虑为炎性病变累及可能;小肠CT示盆腔小肠克罗恩病机会大。肠镜下见末端回肠多发溃疡;肠镜病理示末端回肠粘膜急慢性炎,伴粘膜糜烂。消化科专家考虑克罗恩病。英夫利昔单抗(类克)治疗后无发热,无腹泻,便秘、胃纳、精神状态明显好转,体重逐步增加。综合分析,本例克罗恩病的诊断可以成立。

胃镜下见慢性活动性胃炎(幽门螺旋杆菌:阳性),十二指肠球炎,十二指肠球部霜斑样溃疡。胃镜病理示胃窦慢性非萎缩性胃炎,十二指肠粘膜急慢性炎症伴黏膜糜烂。故可诊断为慢性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、十二指肠球部溃疡。

六、经验与体会
  1. 克罗恩病(Crohn‘s disease,CD)是病因不明的胃肠道慢性非特异、肉芽肿性疾病,发病机制可能与环境、遗传、免疫、感染及肠道微生态相关;病变可累及从口腔至肛门的全消化道,以回盲部最常见,病变累及黏膜全层。临床表现为腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、肛周瘘管或脓肿形成等,可伴有发热、营养不良、口腔黏膜溃疡、坏疽性脓皮病等全身多系统损害。本案例患者既往便秘、腹痛7年,间断便秘与腹泻交替,本应及时就诊于消化科并完善肠镜等检查,但由于中学课业太忙,一直没有正规诊疗,以至于病情迁延,到高考后,由于疲劳、精神压力大等多种因素,病情加重,出现高热等全身症状,患者及家属才重视,就诊于我科,通过PET/CT、小肠CT及胃肠镜等得以确诊。可见出现不适症状时应及时就诊,以免延误治疗。
  2. 克罗恩病的传统治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂为主,近年来英夫利昔单抗(类克)越来越多地应用于临床,本案例患者使用类克治疗效果佳,治疗后很快进入缓解期。患者在明确诊断前使用了多种抗感染药物均无效,收入我科后很快得以确诊,停抗感染药物,可见疾病的及时诊断、精准治疗对抗感染药物合理使用、预防耐药具有重要意义。
  3. 本案例患者发热起病、炎症标志物升高,通常临床医生首先想到的是感染性疾病,但经验性抗感染效果不佳,此时应拓展思路,将特殊感染(结核、少见真菌感染等)、炎症性肠病、慢性阑尾炎、肠道淋巴瘤等多种疾病纳入考虑。PCT/CT、胃肠镜对发现发热靶点,明确诊断具有重要价值。
参考文献
[1] Lichtenstein GR,  Loftus EV,  et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol 2018 Apr;113(4) 
[2] Ruemmele FM,  Veres G, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease. J Crohns Colitis 2014 Oct;8(10)
[3] Higashiyama M,  Hokaria R. New and Emerging Treatments for Inflammatory Bowel Disease. Digestion. 2022 Nov 10.
[4] Santiago P, Braga-Neto MB, Loftus EV. Novel Therapies for Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2022 Aug; 18(8): 453–465.

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