一张致命处方背后的医院管理漏洞

2016-06-15 陈宏勋 医学界

导读:这家医院的质量管理体系存在极大的缺陷。 本号6月12日发布《一张致命的处方》文章,讲述安徽4岁小男孩高某某因“发热胸痛两天”,被送往淮南市某医院就诊。一主任决定给予输液治疗,在开具处方时,误将维库溴铵(肌松药)当成化痰药(氨溴索)开出……中午12时5分左右,在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后,开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫

导读:这家医院的质量管理体系存在极大的缺陷。

本号6月12日发布《一张致命的处方》文章,讲述安徽4岁小男孩高某某因“发热胸痛两天”,被送往淮南市某医院就诊。一主任决定给予输液治疗,在开具处方时,误将维库溴铵(肌松药)当成化痰药(氨溴索)开出……中午12时5分左右,在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后,开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫,两三分钟后患儿呼之不应,停止呼吸,抢救无效死亡。

淮南市医学会鉴定本病例属于一级甲等事故,院方负完全责任。


回看事件,可以得出一个基本判断,这家医院的质量管理体系存在极大的缺陷。若再斗胆一下,可以说医院自身就没有形成质量管理体系,属于碎片化的质量控制而已!这事件看似偶然实为必然,在此,我们不讨论偶然与必然的辩证关系,而是让您了解一个数学关系。

“不良事件的数量和其结果的严重程度之间”,是存在数学关系,这个关系我们称之海因里希安全法则(Heinrich's Law),也叫做300∶29∶1法则,其意思是说,当一个医院有300个隐患或违规操作,必然要发生29起轻度伤害或财产损失,而在这29起轻度伤害或财产损失,将会发生有一起重伤、死亡或其它重大事故。这也是我们常说的冰冻三尺非一日之寒。

质量管理目的是做主动控制Proactive,而非被动纠偏Reactive,因为后者无论再全力以赴的进行改善,而结果是不可逆转的,伤害或损失已经发生。而主动控制实质是预防性的工作,关注终末质量,紧抓环节质量,“质量监测指标”就是一种临床作业评价标尺,用数值显示临床作业表现的优劣。若您的医院还没有借用“质量监测指标”进行质量管理的话,则要抽调人员对历史处方进行回顾性分析,以科室、病区、医师为单位分别统计处方合格率;涉及儿科专业的要统计儿童用药的合格率;医生、护师、药师的用药适宜性审核率及医院药品差错和临界错误的发生率。看看用药安全的隐患有多大!

指标监测也是统计质量管理的方法之一,实际上是一种预警机制,院方可以根据指标值的变化来判断不良事件隐患存在的多寡,更重要的是能通过数据的挖掘,来发现隐患的发生规律(哪个科室发生多、哪位医生发生多、何种类型的差错发生多),以便进行针对性的改善,这也是质量监测的目的所在。

海因法则阐明了一个道理:临床任何作业,若客观存在着不良事件发生的可能性,不管这个可能性有多小,如果重复发生,重大伤害总会在某一时刻发生。我们常说行为决定了结果,只有降低安全隐患的发生频率,才能自然而然地降低出现严重警讯事故的可能性。或许,有些隐患和违规操作也许当下没有导致不良事件的发生,但大量隐患的存在一定会导致严重警讯事件的发生,侥幸和麻痹是很多血淋淋的事故根源。

没有衡量就无法管理,没有质量监测指标就没有质量管理,更无患者安全。

根因在哪里?个人还是系统?

文章中分析了医生、药师、护士的各自责任,若医院的事件分析也从“个人”进行溯源分析的话,只能治标无法治本。通常,在判断是“人的错误还是系统的错误时”,借用“意外事件决策分析树”Incident Decision Tree(IDT)工具可以清楚地判断出,事件的发生根因是来自“人还是系统”。

本事件中涉及的人员中,一无“药物依赖的问题”、二无“故意犯罪的意图”,那么按照IDT的分析逻辑,则可以判定根因来自医院质量管理系统,过程中的各类现象,符合组织管理病理学模型(奶酪理论,如下图)所界定的组织缺陷特征。

在临床服务中,病人安全是涉及临床、医技、护理、行政后勤等众多专业,是跨部门的组织作业,各项作业均应遵循标准作业规范,即SOP,但是,医疗其特点是过程与结果之间并不一定存在必然的、对应的关系,正确的过程未必可以导致正向的结果,而过程错误则必定导致错误的结果。

医疗活动包含多个环节或层面,每个环节或层面都有风险隐患(漏洞),不安全因素就像一个不间断的光源,刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生。这些层面叠在一起,犹如有孔奶酪叠放在一起,所以被称为“瑞士奶酪模型”也称为“Reason模型”如下图:


理论模型设有四层防御体系,各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截,危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中,“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。我们可以看到一个错误的处方从开立、审方、给药的每个环节都出了事故,而每个环节的防护作用均失去效用,是典型的事故链。

致命处方是质量管理潜在实效和先行实效双重沟通,医院质量文化(组织因素)、日常管理监督、流程缺陷这三项潜在实效是根本原因,而开错药、漏审核、未进到注意责任的现行实效(不规范)则是事故的近端原因。

建议事故医院可以从如下四个方面进行分析和讨论,并针对性的找到解决方案。

1.医院质量管理文化(组织因素)

医院是否界定了“处方权限、处方点评、药方审核、高警讯药物目录”等相关制度,若有的话,每年是否有提供相关培训给医生、药师、护师哪,培训后是否有考核机制?

2.对不安全行为的监督

医院要建立了质量监测指标(如:处方合格率)、作业稽核制度等,做到定期、定岗的监督,通过日常监测来发现隐患,并及时分析解决。有句管理格言很好的诠释了日常监督的作用——“员工只做你监督的,不做你期待的!

3.流程和系统的缺陷

院方应检查作业流程中的各个环节是否具有屏障的功能,举例,故意释放一张错误处方,看是否可以通过药师的审核。若药师未能检出,则说明出现环节缺陷,这就构成了事故的前兆。

4.一线活动的现行失效

执行作业规范是避免错误的最佳方式之一,而本事件中,作业人员的不规范直接导致了事件的发生。在《一张致命的处方》一文中,也做出了很多分析,在此不累述。

在忙碌的临床工作中,可否设计有效的方法在医护人员作业时得到提醒和警示,以避免无意的疏失。例如,高警讯药物是否在外包装上有警示标识;医院的信息系统在医生输入错误剂量或高警讯药物时有提醒功能等。

相信该医院能吸取相关的经验教训,从而建立一个安全的医院质量管理系统,对患者、对医护工作人员就是一种最佳的保护。

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    2016-06-15 小青虫

    吸取教训,仔细做事

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