口服华法林骶管封闭术后腰椎硬膜外血肿致双下肢瘫痪1例
2019-11-15 许金海 童正一 周晓宁 中国骨伤
患者，男，75岁，因“腰痛伴左下肢放射痛1个月加重10d”于2017年12月8日收入院。患者10d前有腰部外伤史，出现腰背部疼痛伴左下肢放射痛，活动受限，休息后减轻。既往于2009年和2015年分别行2次二尖瓣瓣膜置换手术，长期服用华法林。入院查体：L4－S1椎间、椎旁压痛，左下肢放射痛，左侧直腿抬高试验45°，加强试验阳性，右侧直腿抬高试验70°，左侧胫前肌、拇长伸肌肌力Ⅳ级，余肌力Ⅴ级，双侧肌
临床资料
患者，男，75岁，因“腰痛伴左下肢放射痛1个月加重10d”于2017年12月8日收入院。患者10d前有腰部外伤史，出现腰背部疼痛伴左下肢放射痛，活动受限，休息后减轻。既往于2009年和2015年分别行2次二尖瓣瓣膜置换手术，长期服用华法林。入院查体：L4－S1椎间、椎旁压痛，左下肢放射痛，左侧直腿抬高试验45°，加强试验阳性，右侧直腿抬高试验70°，左侧胫前肌、拇长伸肌肌力Ⅳ级，余肌力Ⅴ级，双侧肌张力正常，双侧膝反射正常，双侧跟腱反射减弱，病理征阴性，双侧浅感觉对称正常。腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）6分，左下肢VAS评分为7分，日本骨科学会下腰痛评分（JOA）14分。
实验室检查：凝血酶原时间（PT）延长（24．5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）延长（36．2s），标准化比例（INR）升高（2．18），血小板下降（96×109／L），HLA－B27阳性。入院腰椎X线检查结果：腰椎退变，骨质疏松，强直性脊柱炎（AS）可能。腰椎CT显示：椎间盘膨隆，黄韧带增厚，椎管狭窄。临床诊断：（1）腰椎管狭窄症；（2）强直性脊柱炎；（3）二尖瓣狭窄瓣膜置换术后。
入院后予甘露醇脱神经水肿、甲钴胺营养神经及配合微波、中频等物理治疗，治疗5d后症状缓解不明显，与患者沟通后于12月13日选择C形臂X线机透视下经骶管裂孔穿刺硬膜外封闭术，操作顺利；次日腰痛好转，左下肢牵制痛明显改善。12月16日查房患者诉双下肢乏力，小便控制不佳。查体：双侧股四头肌、股二头肌肌力Ⅱ级，左侧胫前肌肌力Ⅱ级，右侧胫前肌肌力Ⅰ级，左拇长伸肌肌力0级，右拇长伸肌肌力0级，双侧膝反射和跟腱反射减弱。12月16日查腰椎CT显示：L3－S1椎管内后缘见条状物，密度较L1节段稍高，考虑血肿可能。实验室检查结果：凝血酶原时间延长（21．7s），活化部分凝血活酶延长（35．2s），INR升高（1．83），血红蛋白下降（122g／L），血小板计数下降（110×109／L）。嘱患者停用华法林，予甲强龙冲击、甘露醇脱水肿，维生素K2mg，氨甲环酸500mg止血，肌力恢复不明显，且有进行性加重趋势。12月17日急查腰椎MRI示L2－S1椎管内血肿形成。
完善术前准备，急诊备悬浮红细胞400ml，血浆200ml，手术当天予以维生素K2mg和氨甲环酸500mg静滴，术前凝血功能检查：凝血酶原时间延长（17．2s），活化部分凝血活酶正常（29．8s），INR稍高（1．53）。于12月17晚急诊行腰椎后路全椎板切除减压、硬膜外血肿清除术。术中可见椎管内硬膜外凝固瘀血块，取出2cm×5cm完整条状血凝块，术中未见活动性出血，并对神经根出口充分松解减压，予以自体骨腰椎后外侧及横突间植骨。术后伤口留置负压引流管，7d后24h引流量＜10ml时拔出，术后3d每日氨甲环酸500mg止血，检查凝血功能，凝血酶原时间正常（14s），活化部分凝血活酶正常（28．1s），INR正常（1．25）。术后3d恢复使用华法林，甲强龙使用1周，剂量分别为：第1～2天320mg／d、第3～5天120mg／d、第6～7天80mg／d，递减使用，常规脱水肿、预防感染及神经营养等处理，术后7d拔出导尿管，患者可自行小便。术后14d伤口拆线后开始进行高压氧治疗、指导床上康复锻炼。至2018年1月30日：双下肢肌力轻度减退，左侧髂腰肌肌力Ⅴ级，左侧股四头肌肌力Ⅴ级，左侧股二头肌肌力Ⅴ级，左侧胫前肌力Ⅴ级，左侧股三头肌肌力Ⅴ级，左拇伸肌力Ⅴ级，左拇屈肌力Ⅴ级；右侧髂腰肌肌力Ⅴ级减，右侧股四头肌肌力Ⅴ级减，右侧股二头肌肌力Ⅴ级减，右侧胫前肌力Ⅴ级减，右侧三头肌肌力Ⅴ级减，右拇伸肌力Ⅳ级，右拇屈肌力Ⅳ级。指导患者器械辅助下下地行走训练，择日出院。2018年6月5日复查，患者可自行行走，复查腰椎X线，见腰椎序列正常，植骨部位融合。患者手术前后影像学资料见图1。
讨论
硬膜外血肿是腰椎术或椎管内阻滞术后不常见的并发症，血肿压迫脊髓后出现神经功能缺损症状，可见下肢无力、感觉障碍、排尿排便困难等，一旦发生未能及时发现与治疗可出现神经不可逆损害，截瘫或四肢瘫痪。本病发病年龄范围广，病因复杂，大量文献报道与抗凝药的使用有关，此外血管畸形、血液病、高血压病、外伤均也可导致椎管静脉丛或动脉破裂出血引发本病。腰椎间盘突出症占腰腿痛的54％～80％，可出现腰背部疼痛、下肢活动及感觉障碍，病重者可致残，严重影响患者生活质量。硬膜外类固醇注射通过抑制磷脂酶A2来达到抗炎的效果，中断疼痛－痉挛循环和中枢神经活动模式，对缓解下肢放射痛具有确切的疗效，在临床广泛使用。硬膜外注射操作相对简单，安全性高，但部分患者接受治疗后出现感染、颅内压升高、硬膜外血肿等并发症，较轻微的并发症如头痛、呕吐、血糖升高等发生率为5．5％～15．6％；其中硬膜外血肿尽管罕见但症状较重，多发生在长期使用抗凝药物的患者。
血肿的出现导致马尾神经或脊髓受压、运动障碍、肛门和膀胱功能障碍，严重者可致截瘫甚至死亡。本例患者在长期口服华法林抗凝、发病前曾有腰部外伤、骶管硬膜外封闭注射等多种危险因素共同作用下出现硬膜外血肿，发病后病情进展迅速且严重，但经过治疗患者预后较好，功能恢复佳。故笔者查阅相关文献结合本病例的具体情况，对抗凝治疗，硬膜外注射与血肿的关系，硬膜外血肿的诊断与治疗进行如下讨论。
（1）抗凝治疗、硬膜外注射与硬膜外血肿的关系在广泛的文献回顾中，由于硬膜外注射治疗引起的硬膜外血肿的发病率为1／15万至1／19万。最近的流行病学调查表明这种风险已经增加，且发病率高于既往统计。对于围手术期抗凝治疗的患者能否进行硬膜外穿刺及置管一直是有争议的临床问题。2017年抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识指出：在抗凝患者进行上述操作时，可能损伤血管而出现硬膜外血肿，从而导致脊髓或马尾神经受压，甚至出现截瘫。即使不进行硬膜外穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发性血肿的可能。研究表明抗凝患者接受有创性治疗使硬膜外血肿的发生率增加35．4倍，明显高于未抗凝患者。Horlocker等对600余例硬膜外血肿病例（自发性和医源性）进行荟萃分析后发现，抗凝治疗是硬膜外血肿形成的第2常见的影响因素，而硬膜外麻醉联合抗凝是引起硬膜外血肿的第5大原因。为了减少抗凝患者椎管内血肿的风险，需重点考虑2个时间点，阻滞或穿刺前抗凝药需停药时间以及操作后抗凝药再次用药时间。2018年ASRA接受抗栓或溶栓治疗患者进行区域阻滞麻醉（第4版）循证指南提出治疗期间抗凝药停药时间与神经阻滞之间推荐间隔为5个半衰期，这样就可以制约97％的抗凝效果。其中服用华法林患者在行硬膜外阻滞术前推荐停药1～2d，凝血酶原时间＜14s且INR≤1．4。若＞1．5，可予患者口服小剂量（1～2mg）维生素K。若急需手术，可予2．5mg维生素K口服或静推，阻滞后可立即恢复用药。
本例患者有长期口服华法林病史，经骶管硬膜外注射前凝血功能显示PT为24．5s，INR为2．18，行硬膜外阻滞存在较高的血肿风险。患者1周前有腰部外伤史，核磁共振脂肪抑制像亦显示L3－L5后方软组织水肿高信号，因此外力因素导致术前存在自发性血肿也有可能，国外文献均有相关报道。由于该患者骶管封闭术前未行MRI检查，无法排除治疗前是否已有血肿的存在，这对判断发生硬膜外血肿是否与骶管注射直接相关存在疑虑。但对比患者封闭术前术后的腰椎CT表现，术后腰椎CT显示椎体L3－L5节段以及椎间盘节段硬膜与黄韧带之间间隙较术前明显狭窄甚至消失；腰椎MRI矢状面显示血肿从L3椎体后缘延生至骶管处，腰椎后路切口探查血肿清除时亦证实了这点；并且在通过骶管裂孔置管硬膜外注射时，管中液平面有波动感，推注药物顺利无阻力，因此，笔者推断硬膜外血肿是骶管封闭术后形成的可能性较大，这可能与穿刺时损伤骶管内静脉丛或者置管时损伤椎管内静脉丛有关。
（2）硬膜外血肿的诊断与治疗 硬膜外血肿病情进展迅速，多先表现为腰背疼痛，随后出现下肢无力，功能障碍，二便异常等脊髓、神经病变症状。经硬膜外注射术后，局麻药的使用也会出现下肢麻木或虚弱，因此发病初期病情轻微的患者容易延误诊断。血肿早期较小，占位效应不明显，血肿与脊髓呈等密度而不易分辨，故CT对硬膜外血肿易出现漏诊。MRI对软组织对比度高，容易区分脊髓硬膜外出血和其他病变，是诊断此病的首选方法。
血肿随时间变化而机化或凝固，在MRI中表现出的信号强度出现差异，常可依此判断病变节段、治疗方案及预后。血肿超急性期（＜24h），T1加权像等信号，T2加权像高信号；急性期（1～3d），T1加权像等信号T2加权像低信号；亚急性早期（3～7d），T1加权像高信号，T2加权像低信号；亚急性晚期（7～14d）T1、T2加权像均为高信号；慢性期（＞14d），随着高铁血红蛋白的增多，T1、T2加权像均为高信号。本例患者为急性期，MRIT1加权像等信号，T2加权像低信号，MRI表现均与出血时间较为吻合。腰椎硬膜外间隙较宽，椎管相对较大，管内压力低，血肿量较多，常环绕硬膜呈梭形或双凸形分布。诊断时常需与硬膜外脓肿、神经鞘瘤及海绵状血管瘤等相鉴别，根据患者病史、用药、影像学及发病的特点，不难做出诊断。
硬膜外血肿一旦诊断明确，手术减压清除往往是首选方法，有助于患者神经功能的恢复。硬膜外血肿的预后与多种因素有关，术前神经功能障碍越轻，病变累及节段越少，血肿越小、越早行手术治疗者，预后越好。文献显示，术前神经功能完全丧失的患者经及时减压手术治疗后有45．3％可以恢复正常，术前神经功能未完全丧失的患者95％均可恢复正常。Hsieh等发现发病至手术时间相同的情况下，脊髓不完全损伤患者大多能在术后1个月内得到恢复，脊髓损伤轻者预后明显优于重者。手术时机的选择也尚无统一标准，有学者主张在发病48h内对不完全脊髓功能损伤患者行手术治疗可达到较满意的治疗效果，而完全功能障碍患者手术时间则需限制在36h内，才可获取较好的疗效。另有研究表明若在24h内手术治疗，50％患者瘫痪症状可以缓解；12h以内及12h以上患者的完全康复率分别为65．9％和29．1％，神经功能障碍发作后8h内接受椎板切除术的患者，脊髓缺血倾向于可逆，若患者在出现症状36h内还未接受手术减压，常预后欠佳。此外凝血功能也是决定手术时机的因素，对接受抗凝治疗有凝血功能异常的患者，可给予新鲜冰冻血浆及维生素K1，监测凝血功能恢复正常后尽快手术。因此本例患者在手术前1d停用华法林，并予以维生K2mg和氨甲环酸500mg静滴，术前凝血功能显示好转，在发病36h内行血肿手术清除，术后留置负压引流并记录24h引流量防止再次出现血肿可能，伤口愈合后再行高压氧治疗，最终患者双下肢功能在术后40d时得到基本恢复。
另外有临床报道，对血肿累及节段少、神经受损症状轻、出血量少且未凝固的患者通过激素、脱水以及神经营养等保守治疗可取得满意疗效；Kebaish等认为伴有凝血功能下降的患者可保守治疗，因为硬膜外血肿的凝固时间相对较久，凝血障碍的患者可能会出现血栓形成延迟，椎管内出血从椎间孔等间隙流出，液化血肿扩散，从而降低了椎管内压力，减轻了脊髓和神经压迫。但是，因为脊髓损伤的不可逆性导致患者康复困难，行保守治疗时必须严密观察神经功能以及影像学变化，一旦病情加重需及时手术治疗。
综上所述，近年来随着生活水平的提高以及社会人口的老龄化，需要进行抗凝治疗的患者随之增多，而腰椎退行性疾病同样好发于老年人群，骶管封闭及神经根阻滞术为手术之外治疗该类疾病最为直接和有效的方法，应用较为广泛。因此，对于长期接受抗凝药物治疗的患者，进行硬膜外或区域神经阻滞时，必须平衡患者接受该治疗的获益及评估硬膜外血肿的风险，并且密切观察操作后患者神经功能的改善及变化情况。
原始出处：
许金海,童正一,周晓宁,叶洁,马俊明,莫文.口服华法林骶管封闭术后腰椎硬膜外血肿致双下肢瘫痪1例[J].中国骨伤,2019,32(10):960-964.
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