经验积累(2022.12.7):才2厘米的肺磨玻璃结节也会远处转移!磨友们要不要瑟瑟发抖?

2022-12-09 叶建明说结节 叶建明说结节 发表于安徽省

纯磨玻璃结节风险低,能随访,但混合磨玻璃绝不能轻言没有风险,认为也一样可安全随访,而是要警惕再警惕,特别是大于1厘米以上的应该引起重视;

前言:其实我真的非常想不写这篇微信文章,因为病例的病情发展远超预期,而且很可能会造成磨友们的恐慌。但一来把这个病例分享给我的影像科同道希望我能做些分析;二是这种情况也是给广大结友以及同道有非常强的警示作用,提醒我们慎重对待。所以思考再三,觉得仍还是作一次分享。我们知道磨玻璃结节为表现的早期肺癌,发展慢,生物学行为惰性,很少会有转移。甚至许多研究和文章都说只要有贴壁亚型,预后就都非常不错,即使腺泡或乳头为主的早期肺癌,如果含有贴壁亚型的,5年生存率就在96.6%以上:

但今天这例,来颠覆了!

病人女性,58岁,发现肺结节已经3年了,我不知道为什么2019年刚发现时为什么没有手术,而今年做PET-CT与头颅MRI都已经确定有颅内广泛转移了,怎么又去上海某医院做了肺切除手术。期间曲折我不知道,我们也不深究,我们来分析她的病情。

先来看今年8月份的胸部CT病灶影像:

上面的图像大概是两个病灶,但挨得很近,否则怎么会连续层面已经逐渐变小了后又明显起来呢?但术后病理没有区分,所以不知道是同一处,还是两处。这个病灶密度虽低,但瘤肺边界较清,整体轮廓清楚,有血管贴边(桔色箭头),也有血管穿行(后半部分的结节,中间有点状高密度)。肿瘤是肿瘤范畴的,但仅从密度来看,风险不高,能随访。大概会判断为不典型增生可能性大点,鉴于有血管征,真最后是原位癌或微浸润性腺癌也不意外。

上图这个病灶是非常典型的浸润性腺癌的影像表现,总体密度呈混合磨玻璃,有明显实性成分(粉色箭头),有多支血管进入(桔色箭头),有明显的胸膜牵拉(蓝色箭头),瘤肺边界与轮廓清楚(红色箭头),有血管走行改变(绿色箭头)。但如果只看影像,给人的感觉虽必为浸润性腺癌,但应该以贴壁为主型,恶性程度低,手术要做,但估计仍是早期,甚至如果不是因为前面也有病灶,如果按我以往的想法,楔切加淋巴结采样也可以考虑。

这个病灶其实2019年时就有,同道有发我对比的图像,我们来看看:

左边是2019年的,右边是2022年的,近3年,虽有所进展,但从病灶本身似乎进展不算厉害。

但颠覆我们认知的是病人做了PET-CT与头颅MRI均示颅内有转移!

以上是术前的检查,示颅内多发转移灶。病人在上海某医院进行了肺切除手术,病理报告如下:

主病灶是浸润性腺癌,直径2厘米,腺泡型40%,贴壁型30%,乳头型30%。次病灶是微浸润性腺癌。看这病理亚型,也不差呀!为什么居然转移了呢?而且后续治疗情况经了解,基因检测也是阳性的,但是口服靶向化疗药物治疗效果很差,颅内的转移病灶进行性进展。12月初头颅MIR复查如下:

这个病例的情况同道分享给我的就是这些。当然这是个令人十分揪心的病例,磨玻璃结节才2厘米,居然远处转移了,而且病理上也没有高危亚型,贴壁还有30%呢!如果回头来年,我想我们能找的蛛丝马迹只有以下这点是与常理不太符合的,或者指向病灶恶性程度容易会较高:病灶密度不高,影像上表现为磨玻璃为主,但分叶征、胸膜牵拉,血管进入均十分明显!若是贴壁为主,侵袭性弱的肿瘤,一般不至于有这么强的收缩力与血供的需要如此旺盛。当然这也只是这么事后猜测或考虑而已,因为实在找不出理由这种病灶会有这么恶性的行为。

当然是不是这意味着前文提到的研究结论就不可靠呢?那也不是。因为该研究的入组病人是:接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌(即中度侵袭性肺腺癌)、病理确证无淋巴结和无远处转移者(N0M0)、以及肿瘤最大经不足3cm者。此例是术前已经有转移的,并不能按照该研究的评估预后的。

感悟:

这个病例给了我们非常糟糕的心情,但痛定思痛,通过这个病例有哪些是值得我们注意的呢?

1、纯磨玻璃结节风险低,能随访,但混合磨玻璃绝不能轻言没有风险,认为也一样可安全随访,而是要警惕再警惕,特别是大于1厘米以上的应该引起重视;

2、影像上表现为典型恶性特征的磨玻璃结节,如果位置靠边,相对可以积极点局部切除以去除风险,尤其是病灶在1厘米以上,或随访有所增大增密的情况下。试想此例,如果2019年时就手术,会不会预后完全就不一样?

3、病灶不大,密度不高,反而远处转移,其实说明其生物行为与普通肺癌相比不一样,有其特别之处,可能它们对目前常规的治疗手段的反应也是不如一般病人的,预后更差;

4、其实磨友们也不必瑟瑟发抖的,因为临床上这种情况的病例真的非常少见。而且纯磨玻璃结节的更不必恐慌,混合磨玻璃结节的要相对重视一些。概率的事,怎么说呢?坐飞机还可能失事呢!不能凡事都往最坏想。

5、行医之路,越走越会碰到意外情况,经验需要不断积累,凡事没有绝对。医生是一辈子需要总结和学习的。唯有脚踏实地,不断从临床工作中总结提炼,反思回顾分析,以期误诊错判尽量少些再少些,虽然绝不可能杜绝。我想尽了努力,其他只能听天由命。作为患者或家属,何尝也不是如此?

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  1. 2022-12-09 ms5000000518166734 来自山西省

    学习我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我我

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