实施经修订的创伤管理方案
2019-01-03 吴燕妮 重症医学
当出现出血创伤患者时，我们的管理策略可能由指南指导，例如欧洲创伤指南(Rossaint等人，2016年)。推荐如果有大出血伴有功能性纤维蛋白原缺乏的弹性征象或血浆纤维蛋白原水平低于1.5–2.0 g/L，则使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀治疗。建议初始补充纤维蛋白原3-4克，重复剂量必须由弹性监测和实验室评估为指导(Rossaint等人，2016年)。
推荐创伤患者应用目标导向治疗凝血病。
指南可以指导我们的策略吗？
当出现出血创伤患者时，我们的管理策略可能由指南指导，例如欧洲创伤指南(Rossaint等人，2016年)。推荐如果有大出血伴有功能性纤维蛋白原缺乏的弹性征象或血浆纤维蛋白原水平低于1.5–2.0 g/L，则使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀治疗。建议初始补充纤维蛋白原3-4克，重复剂量必须由弹性监测和实验室评估为指导(Rossaint等人，2016年)。
指南是在科学的经验基础上制定的，但在临床实践中，很难确定哪个病人在接下来的30分钟内会有临床大出血。美国指南推荐1：1：1大量输血包(美国麻醉医师协会围手术期血液管理工作组，2015年)，具有额外的容量效应，但存在新鲜冷冻血浆(FFP)的副作用、时间延迟、预防性输血和低疗效的弊端。欧洲指南推荐个体化的有针对性的控制凝固管理和输血，这要求床旁监测和输注胶体/晶体以提供额外容量。优点是不需要预防性输血，输血相关并发症的副作用更少，并且效果好。
大量输血方案：固定比例1:1:1
1：1：1(血小板：FFP：红细胞[RBC])比例的输血的证据表明，这并没有益处。Abdel-Wahab和同事在一项因轻度凝血值输注FFP的病人的审查中表明，PT（凝血酶原时间）在少数患者中部分正常化，99%的患者PT没有纠正，不论FFP输注的单位数(Abdel-Wahab等人，2006年)。输注凝血因子浓度低的FFP不增加（凝血因子）浓度。
关于1：1：1输血的研究具有明显的存活/发表偏倚，因为大多数支持性研究来自于战争情景，在20分钟内就可获得RBCs，90分钟内可获得血浆。结果并不是FFP挽救了病人，而是至少在第一个60-90分钟存活的患者能够接受血浆。例如，Snyder和他的同事(2009年)发现，在24小时，更高的FFP：红细胞压积[PRBC]比率提高了存活率，而在调整了生存偏倚后，这一点不再具有统计学意义。Manotti和他的同事(2011年)分析了接受大量输血的创伤患者的结局。在第一个24小时接受血浆比率较高的患者存活率提高，而休克更少。作者指出：“所提出的高比率的生存优势可能是因为选择了那些不大可能在一开始就死亡的患者；因此，低比率而死亡的患者可能不是因为比率低。”
在一项纳入517名按固定比例输注FFP和RBCs的创伤患者的前瞻性队列研究中发现，入院时纤维蛋白原总是低的，并且他们需要输注冷沉淀以升高纤维蛋白原水平(Rourke等人，2012年)。在入院时纤维蛋白原较低的患者，住院死亡率增加，而接受冷冻沉淀的患者则生存率改善。
Frith和他的同事(2015)分析了440例创伤患者在以RBC：FFP：血小板为1：1：5的比例输注血浆后的凝血酶生成参数。在输注4单位后，有和无急性创伤性凝血病的患者的凝血酶生成均低。在接下来的4个单位中，两组的凝血酶生成进一步下降25%，因此传统的止血复苏不能支持纤维蛋白原转换所需的凝血酶生成。
Khan和他的同事在一项国际性前瞻性队列研究中，在160名创伤患者到达医院后，以及在输注4、8和12 PRBC后抽取了血液样本。随着凝血病患者的比例升高，输血量增加(4 PRBC后58%，8后81%)(Khan等人，2015年)。
Nascimento和他的同事在78例严重创伤患者中，比较了采用固定比例(1：1：1)输血方案对比实验室结果导向的输血的效果(Nascimento等人，2013年)。他们的结论是，1：1：1方案不仅可以使患者接受不必要的输血，而且还增加急性呼吸窘迫综合征、脓毒症和多器官功能障碍的风险。
前瞻性、观察性、多中心性、重大创伤输血(PROMMTT)研究比较了早期输注血浆和/或血小板与随时间变化的血浆：RBC和血小板：RBC比率的效果，主要结果为住院死亡率。在复苏早期，更高的血浆和血小板比率与入院后24小时内接受至少3个单位血制品的患者的死亡率降低有关。然而，在存活24小时的患者中，随后第30天死亡的风险与血浆或血小板比例无关(Holom等人，2013年)。
实用的、随机的最佳的血小板和血浆比例(PROPPR)试验比较了以1：1：1对比1：1：2输注血浆、血小板和红细胞，并发现在24小时或30天的死亡率没有差异(Holcomb等人，2015年)。1：1：1组中有更多的患者成功止血并更少的因为出血在24小时死亡。
公式驱动的方案不能有效地逆转凝血病，并导致高的并发症。输注FFP使医院获得性感染的风险增加了3(Sarani等人，2008)。Dara和他的同事(2005年)发现在新的出血事件中没有差别，但在输血组众新发的急性肺损伤中更频繁(18%比4%，p=0.21)。血浆用量越多，并发症越多。Watson和他的同事(2009年)发现，每1单位的FFP输注都与MOF风险增加2.1%和ARDS风险升高2.5%相关。
大量输血方案：血浆后因子浓缩物
1：1：1输血的替代方法是在低血容量情况下先给血浆，然后使用因子浓缩物。Innerhofer和他的同事在144例ISS(37-38)相似的创伤患者中调查完全使用CFCs的情况。一组仅接受凝血因子(CF)治疗，另一组在急诊室(ER)给予CF和FFP治疗。主要结果是凝血参数的反应曲线和二次输血率及结局。表1显示了头24小时的输血需求。表2显示了结果。
加用FFP组预后更差，并且ARDS更多、MOF更多、脓毒症更多和第30天死亡率升高。CF单独应用可有效纠正严重钝性创伤患者的凝血病。
在RETIC单中心开放标记平行-群体交叉研究(Innerhofer等人，2017年)中，在ER中有凝血病的患者随机分配至接受FFP或CFC治疗，并监测MOF的发生率。最初接受凝血因子治疗的患者的大量输血量减少了50%。凝血因子治疗的患者，尤其是接受某种抢救治疗的患者，出血增多。使用血浆治疗然后凝血因子治疗的组的MOF评分更高。
因此，1：1：1的输血方案是无效的，但开始使用FFP，随后使用凝血因子浓缩物也会导致更高的死亡率和更多的大量输血患者。
创伤引起的凝血病的目标导向治疗
Gonzalez和他的同事(2016)发现，使用目标导向血栓弹力图指导的大量输血方案(MTP)复苏严重损伤患者，可改善生存率，并且在复苏的早期阶段血浆和血小板输注更少，对比由传统凝血检验指导的MTP。Kaserer和他的同事(2018)在一项关于严重创伤患者的回顾性多中心观察性研究中(Kaserer等人，2018年)，比较了两种不同的凝血程序(目标红细胞压积范围对比更低的红细胞压积限制和目标导向凝血程序对比与盲目的凝血治疗包)，以及使用同种异体血制品和凝血因子的效果。XIII因子的替代被认为是较早的。
Stein和他的同事评估了自2007年引入凝血创伤程序以来改变输血程序的结果。他们减少了呼吸机天数、死亡率、FFP和红细胞的输注(Stein等人，2017年).
结论/关键点
@没有标准化的创伤，也没有标准化的患者，因此不可能有标准的方法。
@对于出血创伤患者不要启动大量输血程序。
@对于创伤患者建议使用目标导向治疗凝血病。
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