一文读懂：电击伤的处理规范

电击伤在临床上分为4类

1.身体接入电路时会出现典型的电击伤特征，通常伴有入口伤和出口伤。这些伤口一般无助于预测电流路径，且皮肤表现可能会使医生严重低估内部热损伤的程度。

2.电弧击中皮肤但没有进入人体时会出现弧光放电（电弧）烧伤（flash burn）。

3.有电源时衣物着火燃烧会导致火焰损伤。

4.雷电击伤是由持续1/1000-1/10秒的直流电接触引起，但是电压往往超过1000万伏。一道雷电的峰值温度可在几毫秒内上升至30,000开尔文（太阳温度的5倍），因此会通过快速加热周围空气而生成高达20个大气压的冲击波。该冲击波随后可在人体中传播，引发机械性创伤。

器官受累

电击伤的临床表现多种多样，轻则为轻度的浅表皮肤烧伤，重则为严重的多器官功能障碍和死亡。

心脏—电击伤后的心律失常总体发生率估计为15%；大部分心律失常为良性，在入院的头几个小时里发生。但急性电击心脏损伤可以因心搏停止（通常由直流电或雷电引起）或心室颤动（交流电）导致院前心搏骤停。心室颤动是最常见的致命性心律失常，在手-手电流通路患者中的发生率高达60%。

电击伤患者在心博停止后可自行恢复窦性节律，但呼吸麻痹的持续时间较长，因此缺氧可能会导致心律变为心室颤动。房性心律失常、一度和二度心脏传导阻滞以及束支传导阻滞也已有报道。据推测，右冠状动脉位于前部使得窦房结和房室结动脉更容易受累。ST段和T波改变以及传导紊乱通常无需特定治疗就能恢复。

心肌损伤较为罕见，但可由热损伤或雷电冲击波所致心肌挫伤引起。心脏挫伤是最常见的心脏病理表现，而心肌梗死罕见。其他罕见的心脏表现包括冠状动脉痉挛，以及凝固性坏死导致的心肌破裂。心脏挫伤的评估和治疗，以及心肌破裂的临床表现将单独介绍。

肾脏—横纹肌溶解可由大面积组织坏死引起，并且可并发血红素诱导性急性肾损伤。此外，液体血管外渗引起的血容量不足可导致肾前性氮质血症和急性肾小管坏死。

神经系统 — 电击伤后，中枢神经系统和周围神经系统都可损伤。临床表现可能包括意识丧失、肌无力或麻痹、呼吸抑制、自主神经功能障碍以及记忆障碍。周围神经损伤导致的感觉和运动障碍很常见。初始评估可能不会发现下肢无力，除非患者尝试走动。值得注意的是，这些障碍可能“不协调”，即感觉障碍与运动检查结果不一致。高压电击造成神经系统损伤时，临床表现可能会延迟至受伤数日至数月后才出现。

闪电性麻痹是雷电击伤所特有的暂时性麻痹，其特征为肢体有斑驳的蓝色且无脉搏搏动，下肢比上肢更常受累。这些表现可能是继发于血管痉挛，往往在几个小时内消退，但也可永久存在。

被雷电击中的患者可能因自主神经功能障碍而出现瞳孔固定、散大或不对称。因此不能因为瞳孔固定、散大或不对称，而停止复苏。雷电击中后的并发症包括缺氧性脑病、脑内出血、脑梗死，脊柱骨折也有报道。(参见下文‘心肺复苏’)

患者可发生白内障、前房积血、玻璃体积血以及视神经损伤，尤其是在雷电击伤后。此外，50%-80%被雷电击中的患者发生鼓膜破裂。感音神经性聋、耳鸣、眩晕以及面神经损伤都有报道。

皮肤 — 电击伤后可发生浅表层热烧伤、Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。据估计，若每平方毫米皮肤表面暴露于20-35mA的电流并持续20秒，则皮肤温度会上升至50℃，引起水疱和肿胀。每平方毫米皮肤暴露于75mA的电流且持续相同时间时，皮肤温度可上升至90℃，可能会造成更严重的烧伤和炭化。

一项针对220例致死性电击伤的尸检研究发现，57%的低压电击受害者和96%的高压电击受害者有可见的电烧伤。烧伤最常发生于身体接触电流的部位及受伤时接触地面的部位。外部损伤程度不能用于判断内部损伤程度，尤其是低压电击伤。看似微小的表面烧伤可能伴有大面积肌肉凝固和坏死，以及内部器官损伤。与雷电击伤的其他患者相比，雷电击伤引起头颅烧伤或腿部烧伤的患者更有可能死亡，这可能是因为后者遭受了更多直接通过身体的电流。

电击伤会造成一种独特的烧伤特征，即“对吻烧伤(kissing burn)”。该伤痕出现于屈肌的皱褶处，即屈肌表面在紧邻关节处相互接触的地方。

幼儿吮吸或咀嚼电源延长线时可能会发生口腔烧伤。焦痂分离时可能会出现唇动脉延迟性出血，有时是在损伤几日后发生。患者也有可能出现外貌缺陷，尤其是口角受累的时候。

雷电击伤患者的浅表皮肤烧伤发生率高，但深度烧伤少见。一项针对雷电击伤患者的病例系列研究发现，烧伤的发生率为89%，但只有5%为深度烧伤。深度烧伤发生率低的部分原因在于触电持续时间较短和“闪络效应”，闪络效应是指电流穿过皮肤表面并放电到地面。这可导致皮肤形成树分枝的“羽毛状”病变，也称为雷电击纹(Lichtenberg图样)，该图形很快就会消失，但它是雷电击伤特有的表现(图片 1)。

肌肉骨骼系统 — 骨骼的电阻在身体各组织中最高，因此在触电时产生的热量最高。所以热损伤最严重的区域往往是长骨周围的深层组织，这有可能造成骨膜烧伤、骨基质破损和骨质坏死。

除了烧伤相关损伤外，跌倒、冲击伤或在反复强直性肌肉收缩应力均可引发骨折。患者存在严重电击伤或神志改变时，应行颈椎影像学检查来评估骨折。

深部电热损伤可导致组织坏死和水肿，以及急性骨筋膜室综合征，从而导致横纹肌溶解和/或内脏损伤。

血管、凝血系统以及其他损伤 — 急性骨筋膜室综合征或电击所致小血管凝固可导致血管损伤。和雷电击伤相比，这种血管创伤在电击伤后更为常见。

电损伤后有迟发性动脉血栓形成以及动脉瘤形成和破裂的报道，其原因是血管中层凝固和坏死。

内部器官（包括肺、胃、小肠及结肠）的损伤不常见。腹部确实受累时可并发瘘管形成、穿孔、继发性多重微生物感染、脓毒症和死亡。

因严重触电而跌倒或被抛出的患者可能会遭受严重损伤，必须仔细评估。 

治疗

心肺复苏——不管初始心律如何，电击伤后都应进行长时间心肺复苏（CPR），因为大部分伤者较为年轻，而且即使是心搏停止的患者也可获得良好结局。鉴于这个原因，以及未发生心搏骤停的患者通常不接受干预也能存活，所以存在多名伤者时的分诊优先顺序通常会颠倒，即优先治疗无生命征象的患者。特定心律失常的治疗不变。

患者可能会存在自主心脏活动但呼吸肌麻痹。迅速稳固气道以恢复气体交换或许可以预防继发性心脏功能障碍和神经系统功能障碍或死亡。

雷电击伤可导致通常与严重脑损伤有关的临床体征（例如瞳孔固定、散大），但这些体征可能并没有准确反映出患者的神经功能状态。因此可能需要长时间CPR，并且应该根据临床判断来确定复苏应持续多长时间。

创伤复苏和神经系统评估 — 遭受严重电烧伤或雷电击伤的患者创伤严重。应进行适当的创伤复苏，首先快速评估气道和心肺状态。必须排除共存的烟雾吸入性损伤和气道烧伤。必须固定颈椎并确认没有损伤，应该给予破伤风预防。昏迷或神经功能缺陷(包括神志改变)提示应尽快行脑部和脊柱影像学检查。完成初始复苏后，需要仔细进行二次评估。

心脏损伤——高压（>1000V）电击伤幸存者应进行心电图评估以及心脏和血液动力学监测，因为他们的心律失常和自主神经功能障碍的发生率较高，尤其是意识丧失，在现场或急诊室中出现过心律失常，或者初始心电图检查结果异常的患者。在许多情况下，遥测就已足够。出现不稳定征象（例如复发性心律失常或低血压）的患者需要更严密的监测。

血清CK-MB测量值和心电图改变不能准确评估电击创伤后的心肌损伤。心肌肌钙蛋白在这种情况下的诊断价值和预后价值还未得到正式研究。然而，一些研究人员认为可以使用肌钙蛋白Ⅰ水平和超声心动图来检测电休克后的心肌损伤。电击伤后的心肌损伤最佳评估方法尚不明确，最好与心脏科专科医生磋商后确定。

液体复苏 — 严重触电导致软组织损伤的患者往往需要积极的静脉补液治疗，存在肌肉坏死征象时尤其如此；雷电击伤患者所需的补液量通常少于热烧伤患者。

液体复苏的方法与用于预防血红素所致急性肾损伤(即肌红蛋白尿)的方法相似。严重软组织损伤患者的液体复苏与用于严重挤压伤的液体复苏相似。鉴于高钾血症的风险，补液时应避免含钾的静脉液体。

如有急性低血压，则应迅速检查有无继发于钝挫伤的胸腔或腹腔内出血。

积极补液加上限制性表面烧伤可导致腹内压增加和腹腔间隔室综合征。

雷电相关电击伤后有过脑性盐耗综合征的报道。

肌红蛋白尿——应监测患者是否发生急性骨筋膜室综合征、横纹肌溶解和急性肾损伤。其目的应该是维持足够的尿量以尽量减少肾小管内管型形成，直尿液中不再含有血红素。但患者发生急性肾损伤且少尿或无尿时，必须注意避免因补液过多而造成严重液体过剩。

在某些情况下，持续性肌红蛋白尿可能会迫使医生将患肢截肢。

皮肤伤口——伤口的治疗方式一般与火焰烧伤或其他热烧伤治疗相似。但用于热烧伤后液体复苏的Parkland公式及类似公式不能用于电击伤患者，因为以表面烧伤进行评估可能会显著低估损伤程度。烧伤患者可能需要转到烧伤病房，并接受筋膜切开术、焦痂切开减张术、广泛皮肤重建或截肢治疗。非浅表性烧伤需要局部抗生素预防性治疗。静脉抗生素预防性治疗的价值存在争议。自从发现肌坏死以来，一些医生就开始使用青霉素来处理梭菌。

胃肠道损伤——胃肠道损伤少见，但持续性肠蠕动消失、腹痛或压痛提示应进行腹部成像检查和外科会诊。患者可能会发生腹部器官损伤并需要剖腹手术，其原因可能是血管损害。和肠系膜缺血一样，损伤的症状和体征可能延迟出现，诊断可能十分困难。

电烧伤患者发生胃溃疡（柯林溃疡）的可能性高于其他烧伤患者。因此应采用预防性治疗，尤其是严重烧伤患者以及不能或医生禁止经口进食(NPO)的患者。

其他事项——在患者病情稳定后，仔细进行耳科和听力检查可能会发现可延迟修复的损伤。必行进行眼科评估，因为有延迟发生白内障的可能，雷电击伤后尤其如此。白内障通常在损伤数日后发生，但也可延迟至2年。及早接受物理治疗或可预防功能状态恶化，发生行为障碍或创伤后应激障碍的患者可能需要精神科会诊。