迁延不愈创面患者的治疗

作者：陆树良 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市烧伤研究所，上海市创面修复研究中心

历经20多年的理论积累和10多年的临床探索，我国的创面修复专科建设正处于综合能力的提升阶段。近年来，我国创面修复专家团队通过多方合作，成功开展了对疑似与细菌武器有关、病程长达70余年下肢慢性创面患者的诊治。他们在实践经验基础上，总结了对于老年患者长期不愈合创面进行创面纤维板组织切除和以头皮作为供皮区的手术方案，同时探索了基于互联网技术的将慢性创面诊治工作推广至偏远地区的运行模式，具有较好的有效性和便利性。

1　背景

据史料记载，1940—1944年，日军在我国浙赣线沿线区域（现浙江省金华市、丽水市、衢州市一带）使用了细菌武器，致使该区域内成批老百姓出现下肢皮肤溃烂，伤害累及各个年龄段人群，包括婴幼儿和老年人。发病时的主要症状分为2类：（1）初期可见皮肤呈现小黑点，有瘙痒但无疼痛，有蚊子叮咬感，然后出现中心为一个黑点的无痛感溃疡，并逐渐向深层腐蚀，可造成腿部大范围肿胀变形。（2）初期皮肤出现一个发痒的水疱，水疱快速发展成一个相对无痛的黑色溃疡，部分患者出现肢体浮肿，疼痛明显，溃烂自里向外发展，往往呈现大片深度溃疡，有脓性分泌物渗出。有研究者认为，这是典型的由炭疽、鼻疽引起的皮肤溃烂症状。当初战争时期，不具备对这类疾病进行诊断或鉴别诊断的条件；而在时隔70余年后的今天，即使从创面上采集到了病原体，也无法确认这些病原体究竟是来自于日军当年投放的细菌武器，还是天然存在于田地或草场等干燥区域中。因为缺少当时日军投放细菌武器的病原体基因序列，无从进行对比考证。流行病学调查显示，在日军投放细菌武器的时间段内，在其投放细菌武器区域出现成批皮肤溃烂患者；该区域这种皮肤溃烂的发病率较被投放细菌武器前或其他未被投放细菌武器区域的皮肤溃烂发病率高出上百倍；下肢慢性溃疡通常好发于老年人、糖尿病患者、血管性疾病患者等，但日军投放细菌武器区域内发生的皮肤溃疡累及各年龄段人群，包括婴幼儿。因此，流行病学研究者认为，这些于1940—1944年（尤其是1942年）在日军投放细菌武器区域范围内成批发生的皮肤溃疡可能与细菌武器的投放有关。此外，炭疽杆菌在氧气充足、温度适宜（25～30 ℃）的环境中易形成芽孢，其孢囊可以保护细菌本身不受光、热和化学物质的影响，生成芽孢的炭疽菌在温度适宜（25～30 ℃）干燥的土壤中还可存活40余年。因此，不能排除1944年后这些被投放的细菌病原体继续感染人群导致皮肤溃疡的可能性。但由于在患者中无法找到与当时的细菌武器有关的直接临床证据，这批患者被称为"历史遗留烂脚病患者" （后文称历史遗留下肢慢性创面患者）。

近20年来，有记载参与口述的历史遗留下肢慢性创面患者就有1 000余例，随着时间的流逝，他们中的相当一部分已经相继故去。但据日本细菌战中国受害诉讼团团长王选称，截至2014年8月，在世的历史遗留下肢慢性创面患者尚有700例之多。而这些目前还在世的患者大多是在婴幼儿时期发病的，最年长者14岁时患病。2014年9月，以中国医师协会创伤外科医师分会名誉会长、解放军总医院付小兵院士和中国医师协会创伤外科医师分会会长、上海交通大学医学院附属瑞金医院陆树良教授作为牵头人，以中国医师协会创伤外科医师分会的名义，组织上海市创面修复研究中心和全国创面修复专科联盟及其相关专家联合成立志愿者医疗团队，深入患者所在地了解这批患者的病情并尝试进行诊治。通过2次赴浙江省金华市考察，志愿者医疗团队总结出这批患者主要具有以下几个特点：（1）患者创面疾病缠身几十年，虽几经治疗但均未治愈，对治疗已丧失信心。（2）患者经济条件有限，难以承受相关治疗费用，需要社会各界的支持。（3）在2014年志愿者医疗团队启动该项诊治工作时，这批患者的年龄已达70～90岁，患有不同程度的老年性疾病，治疗有一定难度。（4）部分患者有糖尿病、下肢静脉曲张，但通过回顾病史了解到，这些慢性创面患者都是在细菌武器投放后的一段时间内成批发病的，当时这批患者尚年幼，而糖尿病或下肢静脉曲张都发生在中老年时期，可知其不是导致该批患者创面发生的直接因素或始动因素。（5）由于创面反复不愈，相当一部分患者的创面有厚实坚韧的纤维板组织，且创面面积较大，依靠常规换药保守治疗治愈的可能性不大，考虑可通过合理的手术治疗治愈。

2　探索安全、有效、经济的治疗方法

志愿者医疗团队的设想是通过在上海进行临床探索，形成一套安全、有效、经济的治疗方案，为进一步更广泛地开展历史遗留下肢慢性创面患者的治疗工作打下基础。从2014年12月起，在社会各界的支持下，志愿者医疗团队相继接收了来自金华市和丽水市的共11例历史遗留下肢慢性创面患者来上海市治疗，其中3例患者由上海市中西医结合医院免费收治、8例患者由上海交通大学医学院附属第九人民医院通过王正国创伤医学发展基金会资助免费收治。

在治疗过程中遇到一些共性问题：这批患者伴有不同程度老年性疾病，麻醉具有一定的医疗风险；由于创面经久不愈形成了厚实坚韧纤维板组织，甚至出现创面组织的钙化，血供差，植皮不易成活；患者年事已高，可常规作为供皮区的肢体区域皮肤菲薄，以此作为供皮区取皮有供皮区愈合困难的可能。针对以上问题，医疗团队对部分患者采取了局部麻醉和术中密切监护的手段，以保证手术的安全；彻底切除患者纤维板组织，后辅以VSD治疗，以保证良好的创面床准备；以患者头皮作为供皮区，在创面床准备良好的情况下，取头部刃厚皮对创面进行邮票皮移植。

上述11例患者中，除1例患者因个人原因放弃治疗外，其余10例患者均痊愈出院。未结合中医方法治疗的患者住院时间为24～35 d，而结合中医方法治疗的患者住院时间为2～3个月，平均治疗费用在2万元以下。通过第1阶段的摸索和总结，志愿者医疗团队认为纤维板组织切除和以头皮作为供皮区进行邮票皮移植，是针对这批长期下肢慢性创面患者安全、经济、有效的治疗方法，达到了以简单方法解决复杂问题的目的。

3　探索以互联网手段解决偏远地区患者就医困难的可行性

在成功治愈第1批患者后，尚有数百例患者需要治疗，志愿者医疗团队考虑让这些患者能够就近获得同样有效的治疗，以解决交通困难和家属陪护不便等一系列问题。上海交通大学医学院附属瑞金医院派送2名满足相关规定的研究生学历医师，赴慢性创面患者居住集中地区的金华市婺城区第一人民医院，与当地缺乏创面治疗经验的医师一起治疗历史遗留下肢慢性创面患者。治疗中，配合使用智能眼镜，通过实时传输患者创面信息，由上海交通大学医学院附属瑞金医院陆树良教授团队远程实时指导。以上探索的目的在于了解创面治疗经验不足的医师在智能眼镜的支持下，通过远程专家实时指导开展创面治疗的可行性。

2个月的实践表明，远程专家在电脑或者智能手机上能够清晰地看到创面情况和基层医务人员及派送人员对创面处理的操作，并可实时进行视频通话指导。其间，共接诊历史遗留下肢慢性创面患者创面换药近300例次，为2例历史遗留下肢慢性创面患者开展了4次手术，患者均痊愈出院（另文发表）。这一结果表明，缺乏创面治疗经验的基层医师，在远程专家的指导下完全能够开展慢性创面治疗工作。这一治疗模式是解决我国目前创面修复专科不多、专科医师少，而患者居住散在等矛盾的有效途径之一，为更广泛地在偏远地区开展慢性创面患者的治疗提供了可能。

4　成功经验的普及推广

在探索得出基于互联网开展远程创面诊治具有可行性的基础上，2015年4月，由中国医师协会创伤外科医师分会副会长、浙江大学医学院附属第二医院韩春茂教授牵头协调，构建了基于智能远程可视系统的金华市中心医院烧伤科与金华市婺城区第一人民医院双向联动的治疗模式。金华市中心医院创面治疗专家在烧伤科仇旭光主任的带领下，远程指导金华市婺城区第一人民医院医师开展创面治疗工作，使历史遗留下肢慢性创面患者能够在该院就近进行基本治疗，需要手术时转入金华市中心医院。这一模式如能在浙江省推广，将能惠及更多历史遗留下肢慢性创面患者。2015年8月9日在浙江省金华市召开了"挑战历史遗留烂脚病患者问题经验总结会" ，第三军医大学王正国院士、解放军总医院付小兵院士、第二军医大学长海医院夏照帆院士等来自全国各地的30余位专家，以及日本细菌战中国受害诉讼团团长王选和已治愈患者代表等出席，会议以志愿者医疗团队成功诊治历史遗留下肢慢性创面患者的成绩献礼第二次世界大战胜利70周年这一伟大的纪念日。之后，浙江衢化医院的张元海副院长带领团队在衢州当地开展了历史遗留下肢慢性创面患者的治疗，沿用了前述纤维板组织切除＋以头皮作为供皮区行邮票皮移植的方法，疗效较好。迄今，上海、浙江等地共手术治愈历史遗留下肢慢性创面患者72例。

5　小结

笔者认为，在我国现有创面修复技术和治疗模式的背景下，相当一部分历史遗留下肢慢性创面患者是可以治愈的；依靠互联网技术，在远程专家的指导下基层医院完全能够开展慢性创面治疗工作；金华市中心医院与金华市婺城区第一人民医院的双向联动机制是解决偏远乡村慢性创面患者就医路途遥远这一困难的有效模式，具有示范作用。上述成果体现了我国创面治疗的综合实力正在提升，继续推广基层医院与综合性医院双向联动模式，将会使更多的慢性创面患者得到有效治疗。