静脉注射利多卡因在1例吸毒患者肝癌手术麻醉中的应用
2020-01-06 黄冬琴 陈谦 中国保健营养
吸毒患者的麻醉选择，既要保证充分的镇痛，保证术中的平稳，又要尽量预防围术期戒断综合征的发生，故合适的麻醉选择显得非常重要。现报道1例静脉注射利多卡因在吸毒患者肝癌手术麻醉中的应用，探讨该类病例麻醉处理方案。
吸毒患者的麻醉选择，既要保证充分的镇痛，保证术中的平稳，又要尽量预防围术期戒断综合征的发生，故合适的麻醉选择显得非常重要。现报道1例静脉注射利多卡因在吸毒患者肝癌手术麻醉中的应用，探讨该类病例麻醉处理方案。
1.资料与方法
1.1 基本信息
患者男，44岁，体重52kg，ASAI级。既往有3年吸毒史，毒品为海洛因，已戒毒3年；乙肝病史十余年，未治疗。查体：一般情况可。心功能评级I级，体格检查未见异常。辅助检查：入院特检：乙肝小三阳，丙肝（+）；MRI：①肝右叶上段肿物（S7/8段），考虑原发性肝癌可能性大；②肝硬化、脾大。术前诊断：肝右叶原发性肝癌，Child-pughA级，拟行肝右叶肝癌切除术。
1.2 麻醉实施
术前予抗生素预防感染，戊乙奎醚1mg抗胆碱治疗。入手术室后常规监测心率、血压、指脉氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、脑电双频谱指数（BIS）。予右美托咪定0.8ug/kg负荷剂量静脉泵注+氟比洛芬酯50mg行超前镇痛，在局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管术、左侧桡动脉穿刺置管术监测动脉血压。
诱导前予地塞米松10mg静脉注射，麻醉诱导：利多卡因2mg/kg+丙泊酚1.5-2mg/kg+苯磺顺阿曲库铵0.4mg/kg快速诱导麻醉。麻醉维持：利多卡因2mg/kg/h+右美托咪定0.2ug/kg/h+丙泊酚6-8mg/kg/h+苯磺顺阿曲库铵0.2mg/kg/h持续泵注。经腹行肝右叶肝癌切除术+胆囊切除术+大网膜游离移植术+肠黏连松解术。
术中出血600ml，输液2600ml，尿量300ml。术中血压心率平稳，血压波动在100-145/50-80mmHg，心率70-90次/分，BIS维持在40-60。术程顺利，手术持续245分钟。手术结束前50分钟停用右美托咪定及苯磺顺阿曲库铵，手术结束前30分钟给予氟比洛芬酯50mg+曲马多100mg静脉注射，利多卡因维持至手术结束，术后送至PACU复苏，20min后意识、肌力恢复，拔出气管导管，呼吸循环平稳。术后镇痛予氟比洛芬酯50mg，一天两次+曲马多100mg，一天三次静脉注射，同时予托烷司琼预防恶心呕吐。术后镇痛效果满意，未出现戒断综合征。术后7天患者康复出院。
2.讨论
吸毒患者对麻醉药物，尤其是阿片类药物的敏感性增加，且术后会增加其戒断综合征发生的风险。开腹肝癌切除术手术应激大，出血风险高，气管插管全身麻醉是首选的麻醉方式。结合本例静脉注射利多卡因在吸毒患者行肝癌手术麻醉的应用，有如下体会。
2.1 明确吸毒患者麻醉选择的特殊性
长期吸毒患者的心、肝、肾均有不同程度的损害，应选择对肝肾功能影响小的麻醉药。本例患者吸食海洛因，属于阿片类毒品，吸毒者从体外摄入大量外源性阿片样化合物，抑制体内正常内源性阿片肽的形成和释放，同时阿片受体对外源性阿片样化合物容易产生耐受性。当中断毒品的供应，从中枢至外周的各个系统将被打乱，患者将出现各种症状及并发症。该患者已戒毒3年，现患者一般情况相对稳定，应积极预防及处理。
2.2 充分的术前评估
了解吸毒患者毒品的种类、剂量，开始接触毒品时间，戒毒时间，戒断症状发生的时间、症状。同时评估患者心、肺、肝、肾等功能，有无并发症。术前传染性疾病也不容忽视，如乙肝、丙肝、HIV等。
2.3 静脉麻醉药物的选择
本例麻醉采用非阿片类全身麻醉。予右美托咪定负荷剂量及氟比洛芬酯行超前镇痛，减少患者疼痛感及应激反应。氟比洛芬酯为非甾体类镇痛药，通过抑制环氧化酶而减少前列腺素的合成，从而降低手术创伤引起的痛觉过敏状态。麻醉诱导和维持中，镇痛药选择静脉泵注利多卡因。利多卡因静脉注射可抑制外周和中枢的敏化作用，从而具有镇痛作用。同时，利多卡因有镇静作用，王红株等人研究发现静脉注射利多卡因可使BIS值及应激反应降低。
静脉注射利多卡因还可使术中麻药需求及术后镇痛需求减少，术后疼痛评分降低。此外，利多卡因能够清除自由基、抑制内皮细胞黏附分子表达、抗细胞凋亡，对心、脑、肺等重要器官具有保护作用。选择静脉注射利多卡因，可避免吸毒患者全身麻醉中应用阿片类镇痛药，减少诱发成瘾性及戒断反应的发生率，同时，利多卡因对术中、术后镇痛效果显著，从本病例来看，术中血流动力学平稳，术后复苏顺利，围术期未出现戒断综合征，患者诉镇痛效果满意。
辅以右美托咪定+丙泊酚维持，右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂，起效快，兼具有镇静、镇痛作用，无呼吸抑制，能够降低应激反应，减少术中麻醉药用量。丙泊酚具有起效迅速、代谢快、苏醒迅速的特点，在全身麻醉中被广泛应用，在吸毒患者麻醉中也可见不少研究，其麻醉过程较为平稳，其舒适度及镇静效果理想。
2.4 术后管理
本例术后镇痛方案为：氟比洛芬酯50mg，一天两次+曲马多100mg，一天三次静脉注射。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，可用于治疗中等至重度的疼痛及外科手术、手术后止痛。有研究表明曲马多可应用于戒毒期吸毒患者术后疼痛的治疗。从本例来看，曲马多术后镇痛效果满意，但需予托烷司琼预防恶心呕吐。
3.总结
在吸毒患者的全身麻醉中，选择非阿片类麻醉既可以满足手术需求，又能降低围术期戒断综合征的发生率，而静脉注射利多卡因被证实是安全有效的。
原始出处：
黄冬琴,陈谦.静脉注射利多卡因在1例吸毒患者肝癌手术麻醉中的应用[J].中国保健营养,2019,29(36):227-228.
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肝癌，接下来就要细分了，对于体质好的病人，能否将PD-1类+抗血管新生+放疗等相结合，甚至有必要用TACE进行减负
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