亚洲人肋软骨鼻整形的发展及现状

2016-12-16 于璐,李芯,马继光,中国医学科学院整形外科医院 中国美容整形外科杂志2016年10月第2

作者:于璐,李芯,马继光,中国医学科学院整形外科医院 各种先天性、医源性、病理性和外伤性等原因导致的鼻缺损、鼻畸形造成了美观、功能的缺陷,进而导致患者心理上巨大痛苦;另外,大部分的亚洲人鼻背低平,轮廓较宽,鼻尖肥大,皮肤较厚,皮下组织丰富,鼻部软骨支架薄弱。上述因素都给亚洲人鼻部整形手术带来了挑战。鼻部整形手术除了要求手术医师把握鼻部整体与解剖细节外,还需要对面部的比例、平衡有整体的

各种先天性、医源性、病理性和外伤性等原因导致的鼻缺损、鼻畸形造成了美观、功能的缺陷,进而导致患者心理上巨大痛苦;另外,大部分的亚洲人鼻背低平,轮廓较宽,鼻尖肥大,皮肤较厚,皮下组织丰富,鼻部软骨支架薄弱。上述因素都给亚洲人鼻部整形手术带来了挑战。鼻部整形手术除了要求手术医师把握鼻部整体与解剖细节外,还需要对面部的比例、平衡有整体的审美。

 

鼻部各亚单位之间的协调,鼻与面部其他部分,如唇、颏、额部等的协调,都是获得良好手术效果的必要条件。自体肋软骨已经成为鼻整形术的常用材料,其应用广泛,涵盖了先天畸形修复、创伤后缺损修复、肿瘤外科的修复重建和美容外科的治疗等。

 

1 亚洲人鼻整形的历史

 

1889年,Von Mangoldt首次报道了自体肋软骨鼻整形术;1964年,Khoo Boo Chai报道了亚洲入鼻整形术。他描述了亚洲人使用自体肋软骨和硅胶植入物隆鼻的手术;1974年,M Furukawa总结了亚洲人鼻整形术的一些经验,报道了部分日本患者的测量数据,描绘了理想的亚洲人鼻部外形和肋软骨鼻整形的技术;20世纪80~90年代,许多整形科医师开始注重不同人种的鼻部美学标准及鼻部亚单位的相关数据,如东方人鼻尖整形中鼻小柱长度的相关数据、东方人鼻翼的结构特点。从那时开始,在解剖基础上的不同鼻整形技术开始在亚洲广泛研究,并逐渐注重如何将并发症发生率降至最低。

 

2鼻整形填充材料的特点

 

鼻整形填充材料大致分为人工鼻假体、自体材料、同种异体材料、组织工程材料。自体肋软骨作为一种有效的鼻整形填充材料已经被越来越多的整形科医师和患者所接受,其甚至成为与其他几种材料相比较的金标准。

 

2.1假体材料

 

目前我国最常用的鼻整形填充材料是鼻假体,包括硅胶、膨体和Medpor(多孔聚乙烯)。硅胶是亚洲患者选择较多的材料,其优势在于来源丰富,易于雕刻,手术时间短,无吸收,可结合其他材料使用,不会发生供区并发症,方便取出等。并发症包括局部突出、感染、移位等。另外,硅胶假体置入体内一段时间内,因组织暂时没有形成包裹,也有潜在的移植物外露的可能性。

 

膨体可单独使用,也可与自体肋软骨结合使用,其置入后相关并发症包括膨体外露、感染等。Medpor在鼻整形术中也有应用,但是,其报道的并发症发生率较其他几种材料的发生率都要高。

 

2.2 自体材料

 

目前,自体肋软骨移植仍是最好的移植材料。自体肋软骨相对于耳软骨和鼻中隔软骨而言的优势在于,其供量充足,这样对于较复杂的手术如鼻尖修整或者二次修复手术来说,可以提供足量的软骨原料,对于严重鼻背缺损患者尤为适合。

 

另外,自体肋软骨作为鼻整形填充的支架材料,不会发生排异反应,其感染和移位的发生率可能均较低。此外,以肋软骨为材料整形的鼻部可以达到鼻尖原本的质感,术后发生鼻背透光的可能性也较低。因此,随着整形美容患者要求的不断提高,肋软骨移植已呈现越来越普遍的趋势。其他的软骨材料包括鼻中隔软骨、耳甲腔软骨等。

 

鼻中隔软骨的优势是较坚硬,可以较为精细的雕刻,依据患者需求将其单独或者几层重叠起来填充鼻。而其缺点是,对于创伤后或二次手术的患者,因鼻中隔软骨受到损伤,其可提供的量不够。耳软骨相对而言更易获取,同鼻中隔软骨一样,它可以单独或几层缝合在一起填充。耳软骨可以和鼻中隔或肋软骨结合在一起使用。但由于耳软骨质脆,其雕刻难度较大。且耳软骨可获取的量较小,所以它不适用于软骨量需求较大的鞍鼻患者。自体肋软骨移植也有其不足之处,如可取的材料有限、形状不规则、易被吸收、后期歪曲变形和供区并发症等,这些都会影响修复手术或其他扩展手术中自体肋软骨的应用。

 

有文献报道采用自体骨或其他软组织行鼻整形术。自体骨移植多用于中重度鼻缺损,骨性结构可以提供坚硬支架,且供量充足。但是,其缺点在于较难雕刻,不易达到美学标准,且不易固定。软组织移植用于改善轻中度鼻缺损也偶见报道,其更适合改善鼻部轮廓,除不足以支撑理想的高度外,其他并发症较少发生。

 

2.3同种异体材料

 

同种异体材料移植国内应用较少。包括非照射肋骨、人体脱细胞真皮模型和人工真皮等。非照射肋骨的来源丰富,可以提供足够的移植材料,与自体肋软骨相比,其还可以减少手术时间,降低供区并发症;人体脱细胞真皮模型和人工真皮材料可以单独使用或与其他材料联合应用,但这类材料在我国应用较少。

 

2.4组织工程材料

 

组织工程技术是一项在生物科学领域近年来发展最快的前沿技术之一,体外构建自体软骨支架的主要过程是将具有成软骨能力的细胞作为种子细胞,接种在具有特殊生物降解能力的支架材料上,构建出的工程化组织或器官能够修复组织形态畸形或进行功能的重建。2014年,Fulco等首先应用组织工程技术将鼻中隔软骨在体外培养成更大的软骨,重新置鼻部肿瘤切除后留下的缺损处,随访1年,取得了良好疗效,说明组织工程软骨作为填充材料安全有效。综上所述,理想的鼻整形填充材料应是易于获取、具有良好的生物相容性、价廉、供区并发症少且移植后并发症发生率低。

 

3肋软骨鼻整形手术方法及技术要点

 

目前,第6、7肋软骨仍是选择较多的肋软骨,因其与鼻中隔软骨质地较为接近,且易于雕刻与塑形。

 

3.1手术方法

 

亚洲人鼻整形术可经由闭合式入路和开放式入路完成。一般而言,如果仅进行鼻背填充,鼻内入路较为合理,但是更常见的情况是需要同时进行鼻尖操作,此时多选择鼻外入路。鼻外入路的切口有多种选择,可以于鼻小柱做一倒“V”形或阶梯状切口。两种切口均是为了避免直线切口造成的术后瘢痕挛缩,同时需注意不要损伤内侧脚。需要填充鼻背时,用骨膜剥离子沿骨性鼻背剥离深达骨膜下的致密腔隙,保持此腔隙大小只能够放入鼻背移植物,这样有助于将其固定在合适的位置上,并且不会发生术后移植物移位、偏斜的情况。

 

鼻根点选择在内眦与眉头连线的中点处或瞳孔正中线水平。这也是剥离时上限的标记点。肋软骨鼻整形的手术方法大致分为2类:一类是“搭积木”法,另一类是“碎软骨”填充法。“搭积木”法是将肋软骨整块或者切成条状、片状后,依据患者鼻部解剖基础及患者要求进行拼接缝合,并固定于鼻中隔软骨上。拼接嵌合的方法较多,达拉斯鼻整形介绍亚洲人肋软骨鼻整形拼接方法包括整块肋软骨雕刻鼻整形和肋软骨切片后拼接鼻整形。

 

对需要鼻小柱延长和/或抬高鼻尖的患者雕刻带凹槽的软骨移植在鼻小柱处,或一长两短三片软骨缝合成鼎状移植在鼻小柱处。“碎软骨”填充鼻整形包括切块、切颗粒、压碎软骨等方法。这种方法的好处在于可以避免使用大块肋软骨带来的边缘不衔接、后期歪曲变形等问题;缺点则包括术后吸收、因缺乏结构稳定性而导致不足以支撑鼻尖等。Ma等总结了22例采用颗粒肋软骨填充法行鼻整形术患者的手术效果,总体结果令人满意,塑形良好。他将切取的肋软骨分别切碎成2.0~3.0 mm宽的小条状和0.5 mm大小的小碎块,条状软骨填充于鼻小柱处,碎块状软骨用1 ml注射器填充于鼻背筋膜下,术后使用热塑板塑形。使用此种方法隆鼻的患者一般以美容目的为主。

 

使用肋软骨切片或切块时,手术医师常应用筋膜或其他生物材料将其包裹。包裹的方法包括:(1)颞筋膜包裹。此种方法应用较广泛,在开放入路和闭合路的鼻整形中均有应用,可用于畸形修复和美容隆鼻,这种方法可以有效解决鼻整形术后局部隆起和术后软骨弯曲的问题。(2)速即纱包裹,称为“土耳其软糖”。Erol报道了10年间采用这种方法的2365例患者,手术均取得满意的结果。(3)应用阔筋膜也可以达到满意的效果,而且它的优势在于可以进行较为精细的切割,和获得足够的厚度。这种材料也能够满足多层覆盖的需要。(4)纤维蛋A粘合剂,效果较好,患者满意度较高(78.5%),并发症的发生率较小(5.9%)。但是这种方法目前仅适用于鼻中隔软骨,而亚洲人鼻中隔软骨量较小,往往不能提供充足的原料。

 

3.2技术要点

 

3.2.1小切口获取

 

肋软骨小切口获取肋软骨可以使术后瘢痕面积较小,并且降低供区并发症的发生率。

 

3.2.2避免肋软骨后期弯曲变形

 

移植物的弯曲与肋软骨本身的性质有关,其会导致鼻整形术后鼻背的畸形。很多文献报道了预防这种弯曲的方法,例如内固定,磨锉鼻骨,使用条状软骨、肋软骨切割等。1954年,LA Peer首次报道了使用切片的肋软骨行鼻整形术,以避免术后的弯曲。其使用0.5~1.0 mm切片肋软骨,因其具有良好的可塑性,可以避免弯曲。之后的改进方法是将切片肋软骨包裹在筋膜里,也可取得较好疗效,但可能会扩大移植物坏死的范围,而且,切片或切块的软骨由于其平均体积减小,不能提供足够的支撑力量。

 

1997年,JP Gunter采用了内在稳定技术,用1根细克氏针在中心进行固定。之后,这种方法得到广泛应用,但是移植物外露是其缺点之一。因此,Hsiao等将软骨中心切割凹槽后放人片状肋骨,这样可以保证整个框架的内部稳定。其将Gunter的克氏针替换成了白体骨组织,优势在于这种自体材料不会发生排异反应,而且这种中心使用自体骨的方法既可以提供足够的力量支撑以防弯曲,又可以避免非自体材料引起的并发症,如外露或感染。切取肋软骨移植物后,应观察移植物至少1 h,以确定此移植物是否有卷曲的倾向。

 

移植时,将移植物的扁平面或凹面放在鼻背上,因为凸面向下的移植物有向上卷曲形成畸形的可能,而如果将此移植物凹面向下,皮肤罩会帮助阻挡弯曲,这样即使有轻度弯曲存在,其形成略突起的鼻背也在患者可接受的范围内。

 

3.2.3避免肋软骨支架移位

 

移植软骨可以不予特殊固定,亦可使用缝线与周围软组织缝合或采用小钛钉固定于鼻骨。微小紧密螺钉可用于重度鼻缺损的移植物固定,其可以产生适度的压力来保证稳定性和加速愈合,以达到外观和功能的良好恢复。另外,紧密的鼻背腔隙可增加肋软骨移植物的稳定性,达拉斯鼻整形介绍的方法是将其缝合到上外侧软骨上,并以5-0 PDS缝线缝合到鼻中隔软骨上。

 

缝合固定加上致密的鼻背腔隙可有效地将此移植物固定在鼻背上。对需要进一步固定鼻尖的患者,可将此鼻背移植物与鼻小柱延伸支撑移植物整合,如在鼻背移植物尾侧面雕刻一个凹槽抵在支撑移植物上,产生一个从鼻额角起至鼻棘为止的稳固支撑。这样的结构可以在控制鼻长度的同时增加鼻尖突度。Toriumi认为,尽可能地将移植的肋软骨固定在其下的鼻背上,将软骨膜植于肋软骨移植物末端后,覆于磨挫或穿孔的骨表面,可最大限度地防止移位。另外,避免鼻背骨膜下的过度解剖,可以防止移植后的软骨因有过多的活动空间而造成局部移位。

 

3.2.4保证移植软骨与鼻背良好衔接

 

放置鼻背移植物之前,必须对鼻背进行处理,以保证从现有鼻背到移植物的过度平滑而自然。如果移植软骨的外观形态不佳,在鼻背皮肤的紧密包裹下,很容易看出移植软骨的轮廓。对鼻整形患者施行截骨术的做法会使桥接部位更窄,移植的软骨容易显现出外形。在移植的肋软骨两边使用肋软骨膜可使移植肋软骨和其下的鼻骨交界处更圆滑平整。在大多数情况下,亚洲人鼻整形不需要截骨,因为亚洲人鼻背普遍较宽,这为移植物奠定了理想的基础。

 

3.2.5 二次手术修复的问题

 

二次修复的鼻整形手术过程复杂,虽然硅胶假体较容易取出,但是在大多数病例中,还需要去除因硅胶置入而形成的包膜。Medpor的取出较为复杂,且容易遗留下永久性的鼻背皮肤损伤,其内血管走行紊乱且不规则。同期以自体肋软骨取而代之的过程十分困难,因为之前的手术在骨膜下剥离范围太大,如何固定就成为比较棘手的问题。另外,这些患者发生感染的概率较大,可能是由于皮肤损害、血运欠佳或之前的植入物产生的生物膜所致。

 

3.2.6关闭供区切口的时机

 

关于供区切口的关闭,一种是在取出肋软骨后即刻缝合,另一种是在肋软骨移植后再关闭供区切口,以便再次截取肋软骨。防止体积不足或在雕刻、放置、固定过程中的意外。同样也可以将剩余的肋软骨重新填至供区,降低术后胸壁畸形的发生率。

 

3.2.7鼻部切口的缝合

 

达拉斯鼻整形术采取的鼻部缝合方法是鼻小柱切口用6-0单丝尼龙线皮下缝合减张,7-0尼龙垂直褥式缝合皮肤。在有些情况下,如当鼻背延长时,边缘切口需要借助复合耳郭组织移植来关闭。复合移植物一般取自耳甲腔前方,由皮肤和深层软骨组成。缝合时,将其小心缝入前庭皮肤和软组织三角形皮肤之间缺口处。

 

4长期随访

 

肋软骨鼻整形中显示的优点采用肋软骨进行鼻整形虽然手术过程较假体置人略复杂,但其自体材料的特性决定了其在植入3—6个月,软骨与周围组织愈合后,长期并发症发生率将大大降低。但假体置入后由于其异物的特性,各种长期并发症,如感染、假体外露等的发生率并不会随时间的延长而减小,甚至在很多年之后这种隐患都一直存在,因此,其长期耐受力值得推敲。因此,在供区没有发生并发症的情况下,从长期观察来看,肋软骨移植要明显优于假体置入。

 

5肋软骨鼻整形目前存在的问题

 

目前,没有任何一种鼻整形方法是完美的,据报道,使用肋软骨鼻整形可能发生软骨弯曲倾向,鼻部瘢痕、通气障碍、供区并发症和美容效果不满意等问题。其操作的复杂性也是限制这种术式推广的主要原因之一。但是,由于自体肋软骨的各种优势,其必然会随着整形外科手术医师水平的提高而逐渐得到普及。

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