磷酸氯喹可能急性致死，如何考虑新冠肺炎用药的安全性
2020-02-22 MedSci MedSci
磷酸氯喹是一个非常老的药物，所以我们也早就清楚其不良反应。根据其药品说明书，急性氯喹中毒常是致死性的，其致死量可低至50mg（基质）/kg。这次通报中也提到「该药在成人中的致死剂量2-4g，而且是急性致死」。 湖北的这份通知，原因可能出在国家卫建委刚刚发布的《新冠肺炎诊疗方案》（试行第六版）上。这一版诊疗方案刚刚把磷酸氯喹纳入了治疗方案，这当然是件好事，可问题是药物的用量在写法上存在严重歧义
磷酸氯喹是一个非常老的药物，所以我们也早就清楚其不良反应。根据其药品说明书，急性氯喹中毒常是致死性的，其致死量可低至50mg（基质）/kg。这次通报中也提到「该药在成人中的致死剂量2-4g，而且是急性致死」。
湖北的这份通知，原因可能出在国家卫建委刚刚发布的《新冠肺炎诊疗方案》（试行第六版）上。这一版诊疗方案刚刚把磷酸氯喹纳入了治疗方案，这当然是件好事，可问题是药物的用量在写法上存在严重歧义。
可以看到，前几版方案中药物的用量都写得十分明确，例如利巴韦林的「成人 500mg/次」。但到了这次新加入的磷酸氯喹，「成人 500mg」究竟是每次还是每日呢？如果是每次 500 mg，那一日 2 次也就是一日 1000 mg，这已经超出该药物的常规用量一倍了。
不过，根据武汉病毒所公布的研究成果，磷酸氯喹能够有效抑制新型冠状病毒的 EC50（半数有效浓度）= 1.13 μM = 0.58 μg/mL，而根据国内某研究，口服 900mg/日 以下时，24 小时后的血药浓度是达不到这个标准的。所以，有可能诊疗方案推荐的就是一日 1000 mg，但这也意味着患者要面临较大的不良反应风险。
磷酸氯喹的主要特点：
1、半衰期超长，大约在2.5至十天！须注意连续服用的蓄积毒性！当血浆浓度（谷浓度）大于0.8μg/mL时大部分患者出现毒性。每日≥20mg/kg即可引起心脏毒性甚至死亡！而羟氯喹则较安全，但血浆半衰期也有十几小时，组织清除相半衰期可以长达40天！这类药是其他药都没有的现象！
2、氯喹与西米替丁、法莫替汀、雷尼替丁等抗酸药合用会大大增加吸收！
3、这个药的肝、肾浓度很高，可以达到血浓的700倍！
4、与阿奇霉素、莫西沙星合用会加大心率失常风险！
因此，这次更新的指南要求磷酸氯喹使用的时间不超过10天！防止过度蓄积带来毒性风险。
钟南山院士说磷酸氯喹就安全的，这是相对于克立芝等其它药物而言，磷酸氯喹是更安全，有效的。但不代表磷酸氯喹就可以随便用。
但是其实我更疑惑的是，为什么诊疗方案选用了毒性较大的磷酸氯喹，而不是药理接近、但安全性更高的硫酸羟氯喹？
正如我前面所说，氯喹类是一个很古老的药物了，主要用于治疗疟疾和风湿性疾病，现在已基本退市。而后来上市的羟氯喹类药物因为多了一个羟基，使得其毒性大大减少，因此在临床上逐步替代了氯喹类，现在已成为治疗风湿性关节炎十分常见的药物。
羟氯喹好消息是，上海和武汉前几天都开始了羟氯喹的临床试验，武汉的小规模临床试验初步显示羟氯喹药效显著。不过，使用羟氯喹也需要注意：
首先，250毫克的磷酸氯喹等价于400毫克的硫酸羟氯喹。
其次，250毫克磷酸氯喹/400毫克硫酸羟氯喹的每日总剂量无法抑制病毒复制，所以新冠病毒患者每日的总剂量应该是500毫克磷酸氯喹或者800毫克的硫酸羟氯喹。
第三，因为硫酸羟氯喹的副作用比磷酸氯喹更小，磷酸氯喹不能超过每天500毫克的剂量，而硫酸羟氯喹可以用到每天1200毫克的总剂量， 这是硫酸羟氯喹安全剂量的上限。
第四，800毫克的硫酸羟氯喹的正确使用方式是早晚各400毫克。 如果是1200毫克的硫酸羟氯喹，可以早晚各600毫克， 或者早中晚各400毫克。
第五，如果不是重症患者，我建议第一天使用400毫克的硫酸羟氯喹，第二天再提升到800毫克的剂量， 之后维持在每天800毫克。如果是重症患者，我建议第一天使用800毫克的剂量，第二天提升到每天1200毫克的剂量， 之后维持在每天1200毫克直到患者症状缓解后再降低到每天800毫克。
综合信息来源于：知乎、教科学书、网络
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#磷酸氯喹#
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新冠肺炎，疫情何时才能消失
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不要与莫西沙星联用！
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这个里讲最全面
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