患儿突发心源性脑缺血 起搏器植入选择临时还是永久？
2017-09-21 佚名 环球医学
人工起搏是以电流刺激心脏，引起心脏收缩，以治疗各种严重的心律失常的措施。起搏器（Pacemaker）是产生脉冲电流以刺激心脏，引起心脏收缩的装置。本例患儿9岁，3日前于蹲位突然站立时自觉头迷、而后晕倒。入院后，诊断为房室传导阻滞、阿—斯综合征，9日后植入心脏起搏器。选择临时的还是永久的？需要注意哪些并发症？
人工起搏是以电流刺激心脏，引起心脏收缩，以治疗各种严重的心律失常的措施。起搏器（Pacemaker）是产生脉冲电流以刺激心脏，引起心脏收缩的装置。本例患儿9岁，3日前于蹲位突然站立时自觉头迷、而后晕倒。入院后，诊断为房室传导阻滞、阿—斯综合征，9日后植入心脏起搏器。选择临时的还是永久的？需要注意哪些并发症？详见本病例——
根据人工起搏器的功能可将起搏器分为临时起搏器及永久起搏器；临时起搏器是一种非永久置入的起搏器，主要用于治疗各种急性、可逆的、过缓性心律失常，操作简便，可迅速有效地缓解心律失常所致的血液动力学紊乱。一旦心律失常的病因及（或）诱因去除，恢复正常窦性心律，即可撤去临时起搏。如心律失常持续不消失，则改用永久性起搏。另外根据起搏电极放置的位置可分为内起搏和外起搏。内起搏又可分为心内膜起搏及心外膜起搏。人工起搏还可以根据电极的设计分为单极起搏及双极起搏。自应用于临床以来，它在抢救严重的心律失常尤其对药物治疗效果不佳的心律失常中起了巨大的作用，挽救了许多患者的生命。
人工起搏器的最主要适应证之一是治疗严重的过缓性心律失常。外起搏器由于所需的电流较大，可引起骨骼肌收缩、皮肤烧灼及疼痛，因而目前已很少应用。心外膜起搏的电极需开胸才能放置，因而只适用于心脏直视手术时安装。心内膜起搏是将电极通过血管插入心内膜，然后通以电流，引起心脏除极，它是最常用的人工起搏方法。
【病例介绍】
患儿，女，9岁。4日前患“感冒”，鼻塞、流涕，3天前于蹲位突然站立时自觉头迷、而后晕倒，当时神志不清，四肢强直，持续5分钟后缓解。否认既往晕厥及活动受限病史。
体格检查：T36.4℃，P40次／分，R20次／分，Bp 14﹒6／6.7kPa（110／50mmHg），神志清，反应佳，呼吸平稳，面色略晦暗，心尖搏动明显，心率40次／分，律齐，心尖部及胸骨左缘第2 肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音，第一心间亢进（大炮音）。腹软，肝脾不大。
辅助检查：心脏彩超示左室大、二尖瓣及三尖瓣轻度返流。心电图：Ⅲ°房室传导阻滞，室率40次／分。心肌酶谱无明显增高。
入院诊断：Ⅲ°房室传导阻滞、阿—斯综合征
【治疗措施】
1﹒急入PI CU 行心电、血压、血氧饱和度监测，尤其严密监测心电改变，给予异丙肾上腺素0.1～0.25μg／kg？min 持续静脉点滴，并予阿托品0.01mg／kg？次，每日3次口服提高心律；请循环专业医师会诊协助诊治。
2﹒给予1.6‐二磷酸果糖及能量合剂营养心肌，患儿卧床，减少搬动或不必要的活动；查血气及离子情况，尤其警惕离子紊乱的发生。
3﹒安装人工心脏起搏器：使用异丙肾及阿托品后心率最初可升至50～60次／分，但维持效果不佳，入院后又多次出现阿‐斯综合征发作，于入院后9日施行心脏永久起搏器植入术。
4﹒安装步骤见后。
5﹒术后心电监护，HR 一直保持在60次／分，患儿无明显自觉症状，一直未再发生阿‐斯综合征，拍胸部X 线片证实电极未发生移位。住院20 余日后出院，随访观察起搏器一直工作正常。
【诊治评述】
1﹒该例患儿有典型的阿‐斯综合征发作，心电图证实有Ⅲ°房室传导阻滞，室率40次／分，心肌酶谱无明显增高，考虑患儿既往可能已存在心率缓慢型心律失常（先天可能性大）。此次晕厥发作是由于心率过慢致心排血量严重不足，脑缺血缺氧所致，入院后也往往于心情紧张时诱发，所以患儿关键的问题在于心率过慢。
2﹒对心动过缓的治疗措施主要是给予阿托品或异丙肾上腺素来提高心率，对部分病例有一定效果，尤其对心肌病变为暂时的可逆性的患儿，经过一段时间的维持最终可摆脱药物。对药物疗效不好者可临时人工心脏起搏，帮助患儿渡过难关。但本例患儿的Ⅲ°房室传导阻滞药物治疗效果不满意，而且这种心律失常是不可逆的，所以我们选择了安装永久心脏起搏器的方法。
3﹒小儿安置人工心脏起搏器的适应证与成人者相似。但更强调症状与心动过缓并存，如昏厥伴Ⅱ度房室传导阻滞，或昏厥伴严重心动过缓（静息时小儿心率低于40次／分，新生儿低于55次／分），应先排除引起症状的其他原因如癫痫发作，呼吸抑制，婴儿呼吸暂停，自主神经功能失调，药物不良反应或电解质紊乱等。
【临床经验】
1﹒用药物治疗效果不佳或不能长期用药物维持的严重心动过缓，应采用临时心脏起搏器或永久心脏起搏器，对急性可逆患儿可帮助患儿渡过危险期，对不可逆患儿则可提高其生活质量，延长寿命，甚至可以同正常儿一样生活、学习、结婚、育子。
2﹒安置人工心脏起搏器的并发症
（1）在体内安置起搏器所引起的并发症：①手术及术后并发症：可发生静脉炎、全身感染或起搏器所在囊袋皮肤坏死。预防性应用抗生素可减少感染的发生率。②静脉导管电极移位造成心室壁穿孔及心包填塞。③锁骨下静脉穿破，造成气胸或血胸。④损伤三尖瓣：由于电极导管紧压三尖瓣瓣叶所致。当发生感染时可引起心内膜炎。⑤亦可发生血栓性静脉炎或肺栓塞。
（2）起搏器功能失灵引起的并发症：①起搏器的电池，元件或线路发生故障而致起搏器失败。②电极与心脏接触面产生纤维组织或炎症反应时，可致起搏阈值升高。③当电极移位或折断时，可使附近器官如膈肌、肋间肌和腹肌受刺激而引起肌肉抽动。④按需起搏器如对心搏功能不能感知时，则可发生竞争心律，甚至导致心室颤动。当起搏器发生故障而不能起搏时，除设法更换起搏器外，应立即采取措施以防发生阿‐斯综合征。可给予静脉点滴异丙肾上腺素或由静脉插入临时起搏电极导管，或放置食管电极作临时的起搏。
3﹒小儿安置人工心脏起搏器后还要注意下列一些问题
（1）起搏器与患儿体形比较相对较大，埋藏脉冲发生器除影响美观外，尚可因脉冲发生器紧压皮肤，引起表皮坏死、穿破、合并感染等。当发现埋藏脉冲发生器部位的皮肤有发红、疼痛时，立即到医院就诊，及早抗炎治疗。
（2）小儿不断生长发育，长大后形成电极导线拉紧，可致导管电极移位而引起起搏失效，故小儿安装起搏器时都采用电极导线绕圈的方法，以备患儿长大后放开绕圈而延长导线。
（3）由于起搏器的寿命有限（应用锂电池的起搏器寿命约5～10年），小儿随着年龄的增长，要多次更换起搏器。
（4）小儿难于约束自己，在剧烈运动或打闹时可意外发生电极导线折断，引致阿‐斯综合征。因此，家长要管理好患儿，游戏时不要攀高乱跳，外出时应有大人陪同。
（5）安置心脏起搏器的小儿应避免接触强电场、强磁场，因高压电场和强磁场可干扰起搏器的正常工作。故安装了起搏器的患儿不要接受放射治疗、电热治疗、微波治疗或中、高频治疗。家中不要使用微波炉、电磁炉或其他强电刺激装置，切忌将电器直接紧贴在埋藏脉冲发生器部位的皮肤上。
4﹒安装步骤
（1）患儿准备：常规手术前准备。建立心电图监护及静脉输液通道。给予静脉镇静剂。
（2）选择合适的静脉送入电极导管：本例患儿首先行右侧股静脉插管后，送临时起搏电极导管至右心室，与临时起搏器连接好备用，此举在于为永久起搏器安装提供安全保障。然后选择右头静脉穿刺送入永久起搏器。电极导管（Medtronic Capsure SP 4023）至右室心尖部。亦可选择颈内、颈外或锁骨下静脉。
（3）电极定位：右房起搏者将电极放置在右心耳，右室起搏者将电极置于右室心尖部，且必须将电极固定好，本例是固定在右室心尖部。
（4）测试起搏电极的感知和起搏阈值、起搏功能：本例起搏阈值为0.4mv，R 振幅10mv，阻抗440Ω。设置频率为60次／分。
（5）安置起搏脉冲发生器：宜在患儿腹部皮下造成适合放置起搏脉冲发生器（Medtronic Prevail 8084，AA1／VV1）的囊袋，然后在插入电极导管的静脉切口与囊袋切口之间造成皮下隧道，使电极尾端通过该隧道与起搏脉冲发生器相连接。本例患儿于暴露头静脉处左胸部作皮囊。
（6）冲洗囊袋并止血：然后将起搏脉冲发生器及电极同时放入囊袋内。
（7）分层缝合皮下组织及皮肤：局部加压包扎12～24小时。
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