从检测指标到决策因子,社区MAU筛查势在必行

2023-05-22 网络 网络 发表于上海

慢性肾脏病(CKD)是严重危害人类健康的常见慢性进展性疾病之一,由于预后不良及终末期治疗成本巨大,已经成为严重的公共卫生问题。早期筛查识别并及时干预治疗,可延缓CKD 病情进展,改善患者预后。但目前全

慢性肾脏病(CKD)是严重危害人类健康的常见慢性进展性疾病之一,由于预后不良及终末期治疗成本巨大,已经成为严重的公共卫生问题。早期筛查识别并及时干预治疗,可延缓CKD 病情进展,改善患者预后。但目前全球对CKD 筛查的重视程度普遍不足,筛查率较低。CKD早期筛查应立足于社区,以社区筛查为基础的多方合作有利于宣传、展开筛查及转诊1

CKD防控阵线前移大趋势下,社区成为CKD早期诊断“主战场”

近年来全球CKD 患病率逐年上升,全球一般人群患病率已高达14.3%2。随着我国人口老龄化、糖尿病高血压等疾病的发病率逐年增高,这一数字也呈不断上升之势,我国横断面流行病学调查研究显示,18岁以上人群CKD患病率为10.8%2,相当于存在约1.2亿CKD成人患者,患者数量庞大,防控亟需加强。

CKD往往起病隐匿,患者长期处于无症状阶段,疾病知晓率低。当疾病发展至G3期时,患者发生并发症风险和进展至终末期肾病(ESRD)的风险显著增高2。另外CKD总体治疗、护理等费用较高且预后不良,给患者带来巨大经济负担1。CKD如果能早发现、早治疗,病情可得到良好控制甚至逆转;同时也可以节约医疗资源,降低患者经济负担,因此将CKD防控阵线前移,进行早期筛查意义重大1-2

慢性疾病患者常规就诊于社区卫生服务机构3,全科医生通常是其首诊医生,在CKD 早期识别和管理中承担着重要角色1将CKD早期筛查下沉至社区,有利于CKD早期诊断、转诊和分层管理,有益于延缓疾病进展、降低ESRD发生率,符合“健康中国2030”战略4。另外结合中国国情,对于首诊医生和基层医疗机构,可基于高危个体筛查模式进行CKD早期筛查,有利于节约资源、提高早诊早治率4

锁定“高危患者”,着眼MAU,社区CKD早期筛查事半功倍

改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)于2020年发布相关共识,建议为高危人群实施CKD筛查、分层和治疗,最好在初级或社区医疗机构进行,并根据当地情况进行调整4。基于循证医学证据,我国 CKD新发的高危人群包括:老年(年龄≥65岁)、来自社会经济落后或卫生医疗条件差的地区、肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心脑血管疾病人群等4。我国目前虽尚未建立规范化CKD的早期筛查路径,但可借鉴国际经验,锁定“高危患者”在社区开展CKD早期筛查

微量白蛋白尿(MAU)是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标5,对于社区CKD早期筛查至关重要。MAU是指:尿白蛋白与肌酐比值(UACR)为30~ 300 mg/g,或8h尿白蛋白定量20~ 200 μg/min,或24h尿液中白蛋白排泄量在30~ 300 mg范围内。检测MAU的首选方法是采集任意时刻尿样(清晨首次尿最佳)检测UACR,若UACR为30 ~300 mg /g即可诊断为MAU5。因此CKD筛查和随访指标要重点关注UACR,着眼于MAU这一决策因子

高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因,在高血压和糖尿病患者中MAU检出率明显高于一般人群。在中国高血压患者中MAU检出率为18.6%,高血压伴糖尿病患者检出率更是高达42.9%,积极有效地控制血压与血糖水平是治疗MAU的根本保障5。对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者,应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗,但相比于ACEI,ARB类药物具有更佳的安全性与耐受性,在增加剂量中具有优势。多项研究均有力证实ARB厄贝沙坦可有效降低高血压与糖尿病患者的MAU,中国人群为基础的研究也显示出其具有良好的安全性和耐受性5。对于伴MAU的高血压和糖尿病患者,当采用联合治疗时应以 ARB或ACEI为基础,加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂(如厄贝沙坦氢氯噻嗪片)有助于改善治疗依从性,可首先考虑选用5

小结

CKD患病率不断上升,将防控阵线前移至社区,早期筛查、诊断,可控制甚至逆转疾病。社区CKD早期筛查要锁定高危人群,抓住UACR这一指标,及早检测和控制MAU,不仅能使筛查工作事半功倍,还为患者带来更多获益。

 

参考文献:

1. 周杨威. 社区慢性肾脏病筛查的研究进展[J]. 中国全科医学. 2019;22(22):2755-2759.

2. 上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组. 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J]. 中国实用内科杂志. 2017;37(1):28-34.

3. 徐菱忆, 等. 社区慢性肾脏病的筛查与管理现状. 北京大学学报(医学版). 2022;54(5):1056-1063.

4. 汤曦, 等. 中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议(2023版). 中国实用内科杂志. 2023;43(3):198-205.

5. 中国医师协会高血压专业委员会, 等. 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识[J]. 中华高血压杂志. 2012;20(5):423-428.

 

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